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粟粒性肺结核临床误诊原因分析 |
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吴征斌
粟粒性肺结核是全身血行播散型肺结核的一部分，多见于儿童。近年来随着结核病患病率下降，患病率高峰向老年人推移，成人粟粒性肺结核也不少见。我院近年统计，成人粟粒性肺结核占住院结核患者0.9%～1.9%。由于大量结核菌1次或反复多次不规则进入血液循环，累及多个脏器，临床表现各异，容易误诊，现分析如下。
1 误诊病例情况
1.1 误诊为风湿热3例。典型病例1：女20岁，因低热、全身关节酸痛1个月余入院。查体：体温37.8℃,皮肤无环形红斑和皮下结节。淋巴结不肿大，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗糙，心率104次/min，心尖区闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导，四肢大小关节活动自如，无红肿压痛，血常规正常，抗“O”450U，血沉30mm/1h。在院外诊断为风湿热，按抗风湿治疗，服用阿司匹林25mg，强的松10mg，每日3次及肌注青霉素治疗，4周后病情加重，出现高热、咳嗽，才摄胸片检查提示肺内粟粒状阴影，确诊为急性粟粒性肺结核，立即停用抗风湿药物，改用SHRZ抗结核治疗，1个月后体温逐渐恢复正常，3个月后复查示肺部病灶全部消散。
1.2 误诊为舌癌和舌溃疡各1例 其中误诊为舌癌病例2：男42岁，舌溃烂8个月余，开始感舌痛，后发现舌底面约有0.5cm大小的红肿糜烂面，4个月前感舌活动不便，说话吐字不清，舌不能外伸，曾用冰硼散、西瓜霜喷剂等治疗无好转，诊断为舌癌，到口腔科门诊治疗，经过2次舌组织活检，病理报道为舌结核，再行X线胸片检查提示双肺亚急性血行播散型肺结核转入我科。入院后查体：见舌形态不规则、僵硬、舌质暗红、舌底面可见0.5cm×0.5cm大小的白色溃疡，舌局部溃疡涂片查抗酸杆菌(＋)。经用SHRE抗结核治疗2个月，舌溃疡痊愈，舌活动自如，复查胸片提示肺部病灶吸收好转出院。
1.3 误诊为肺泡细胞癌伴胸椎转移1例 病例3：男55岁，因腰胀痛4个月，低热1个月入院。入院前14天腰椎X线片提示骨质增生，胸片示两肺弥漫细点状阴影，部分融合成结节状，胸11椎体附属结构破坏，呈楔形改变。在外院诊断为肺泡细胞癌伴胸椎转移。体检：消瘦面容，无阳性体征发现，入院后胸片提示双肺野内满布大小密度，分布均匀粟粒结节灶，胸11椎体下缘示不规则骨质破坏，胸11～12椎间隙变窄，并在椎旁左侧可见5cm×1.5cm大小边缘清晰的椭圆形阴影。血沉61mm/1h，痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。入院后考虑患者有发热症状，故粟粒性肺结核伴胸椎结核，寒性脓肿诊断应考虑。即予以SHRE抗结核治疗，1个月后病情好转，3个月后，肺部病灶完全吸收，胸11椎体仍呈楔形。
1.4 误诊为腹腔肿瘤2例 典型病例4：女70岁，因纳差、消瘦3个月余、腹胀2个月余，在外院B超提示中量腹水，腹部CT提示肠系膜淋巴结肿大，拟诊为腹腔原发性淋巴瘤。入院体检：消瘦、心肺正常，腹部膨隆，腹腔穿刺，淡黄色腹水，化验提示渗出性，H-PPD试验(－)，入院后因考虑结核性腹膜炎而摄胸片检查提示双肺粟粒性结核病灶。所以,予以HRE抗结核治疗1个月后，病情好转出院。
1.5 误诊为妇科肿瘤肺部转移3例。典型病例5：女，35岁，因消瘦、咳嗽2个月伴有不规则阴道流血。半年前有流产史，外院胸片提示双肺广泛粟粒大小病变，被诊断为恶性葡萄胎肺部转移，予以化疗及支持治疗无效，且出现头痛、呕吐、意识恍惚，此时才做腰穿查脑脊液符合结脑改变，拟诊为：结核性脑膜炎，粟粒性肺结核，予以SHRZ四化抗结核及激素治疗，症状逐渐改善，体质量增加，阴道流血停止。
2 讨 论
根据上述病例分析，体会粟粒性肺结核误诊原因有以下几个方面。
2.1 在当前结核病发病率下降情况下，基层和综合医院医务人员忽视了粟粒性肺结核的常见性，未能及早进行胸片检查。如钱元福报道，成人粟粒性结核在结核病患者中占1.89%，其中误诊16例占18%。另有报道24例粟粒性结核12例死亡者中，仅1例生前拟诊为本病。所以,应提高对该病的警觉性，及时进行胸片检查。如病例1、2、4均属于此种情形，临床上还会遇到一些病例只注意胸透而未行摄片，极易忽视粟粒性肺结核的存在，粟粒性肺结核病灶一般在临床症状出现后1/2～3个月才能在X线胸片上出现，所以病变早期，胸透不能查见粟粒阴影，有的病例都经历了各种复杂的检查，唯独没有考虑到粟粒性肺结核病灶，而利用胸部X线摄片这一简便易行的诊断方法。
2.2 对粟粒性肺结核病的某些特殊临床表现认识不足，本文中病例均因缺乏典型的临床症状而被误诊。如病例1，表现为关节样[1] [2] 下一页
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