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慢性肺心病的诊断和鉴别诊断 |
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慢性肺心病的诊断和鉴别诊断
肺源性心脏病（简称慢性肺心病或肺心病，Cor Pulmonale）是由支气管和肺部病变引起的慢性低氧血症、肺血管病变导致的肺动脉高压、右心室肥厚、扩大及右心衰竭性心脏病。肺心病在我国仍为常见病，严重危害人民的健康。肺心病的治疗效果和预后在很大程度上取决于诊断的时间性、准确性，早期诊断、准确诊断有助于及时正确地治疗，进而提高疗效和预后。
对于肺心病的诊断，我国于1977年结合WHO标准制定了一系列的诊断标准，包括心电图、心电向量、X线、超声心动图等专项诊断标准。以后对一些项目作了相应的修改，并且对其他新的诊断技术如肺阻抗血流图、放射性核素等进行了应用性探讨。20多年来，尽管在不断的努力探讨，肺心病的基本诊断标准变化不大，由于疾病的特殊性和复杂性以及诊断技术的局限性，目前的诊断标准仍存在一定的问题，早期诊断仍难及时作出，在此，我们不详细叙述各项诊断标准的具体内容，仅结合临床实际和近年的研究就有关问题进行论述。
一、诊断问题
１、临床表现：肺心病的临床表现是诊断的最基本依据。首先要有慢性支气管和肺病的病史(在我国主要是慢性阻塞性肺病)，具有反复发作和逐年加重的特点。由于肺心病主要由低氧性肺血管病变结合其他因素所致，因此，必须要有慢性低氧血症的表现，尽管在疾病的缓解期氧分压可能暂时正常，但低氧血症的病史是存在的，且低氧血症的时间越长，发展成肺心病的时间越早，心脏的损伤越重。慢性低氧血症主要表现有紫绀和杵状指。另一方面是肺动脉高压和右心病变的表现，由于慢性持续性肺动脉高压常与不同程度的右心增大并存，两者在临床表现上很难区分。颈静脉充盈是常见的临床征象，如于整个呼吸周期始终存在，提示有右心功能不全，如仅在呼气过程出现，吸气消失，此系胸内压增高所致。颈静脉波动是由增大的"a"波（右房收缩）或三尖瓣关闭不全时的"CV"波引起，分别反映右房压升高和三尖瓣反流。剑突下右心室抬举性波动是右心肥大的表现。由于肺气肿的存在，心尖波动减弱，甚至不清，心音遥远、变弱。肺气肿使胸骨后间隙增宽，胸骨左缘第二肋间第二心音肺动脉瓣关闭增强者不多，但在胸骨左下缘或剑突附近常可闻及第二心音二个成分，提示肺动脉瓣关闭音增强。右心性第4心音和第3心音分别表示右室壁顺应性下降和右心功能不全。急性加重期或重症患者有时可听到三尖瓣收缩期反流性杂音，常占据整个收缩期，吸气时增强，轻度者仅于吸气初可听到。右心衰竭时，肝脏充血，可出现消化道疾病的表现，如恶心、上腹胀痛、食欲减退等。可出现下肢浮肿。波动性肝脏肿大提示三尖瓣关闭不全。
２、血气分析和肺功能检查：此两项检查尽管不能直接确定肺动脉高压和右心增大，但其与肺心病有密切地关系，可以间接地提示肺心病的可能。一般来讲，PaO2<60mmHg(8.0kPa)或SaO2<90％多有肺动脉高压存在。Gomez等用SaO2和PH估算肺动脉压力，其公式为PAPm=40.3-0.71H-3.0S+0.10HS(S为动脉血氧饱和度百分数，H是以毫微当量为单位的氢离子浓度）。肺功能重度异常多伴有肺动脉高压，FEV1<1.0l者，肺心病的发病率为40％，<0.6L者为70％。
３、胸部X线检查：X线检查可发现肺动脉高压和右心房、右心室扩大征象。右肺下动脉横径增加对肺动脉高压的定性诊断帮助较大。1977年诊断标准(1)右肺下动脉干扩张的表现：横径以≥15mm为阳性，其诊断的敏感性较高，达98％，即使轻度肺动脉高压也多呈阳性，但与肺动脉压相关性较差(r=0.36)；右肺下动脉横径与气管内径的比值>1.07为阳性；动态观察右肺下动脉横径较前增加2mm以上。(2)肺动脉段凸出或其高度≥3mm。(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，形成鲜明对照。圆锥部突出(右前斜45°)或锥高≥7mm。(5)有人提出，肺动脉间径（前正中线与两侧动脉分支部水平距离之和）／胸廓横径之比≥38％，诊断肺动脉高压的敏感性为59％，特异性为66％，与肺动脉压相关系数为0.74。(6)有右心室增大的征象。慢阻肺患者的心胸比率一般在正常范围，若明显增加可能已有心功能不全。
４、心电图：仅能反映右心室肥厚和心房扩大，不能直接说明有无肺动脉高压。1977年制定了详细的诊断标准，1980年第三次全国肺心病专业会议上总结了6581例心电图资料，此标准总的诊断符合率为60.1-88.2％。对QRS波，额面平均电轴≥＋90°阳性率为20-82.1％，少数可出现电轴左偏，多为假性左偏，其心电图特点是I导联呈RS型，SⅡ>S[1] [2] [3] 下一页
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