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头孢他定在肾功能不全患者中的中枢神经系统不良反应 |
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郭红 邱歆海 田松 苏华 刘然
头孢他定(cephtazidime)是具有广谱抗菌活性的第三代头孢菌素，尤其对革兰阴性菌的严重感染效果显著，副作用少。由于头孢他定主要由肾脏排泄，在肾功能不全患者伴有严重感染时，即使做血液透析或腹膜透析的患者，也会出现严重的中枢神经系统症状，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：10例患者均为住院病人，男2例，女8例，年龄48～74岁，平均62.3岁。均患肺炎、支气管炎，经1～2周抗炎治疗无效，其中9例为慢性肾功能不全者，1例为急性肾功能不全。尿量100～1500ml/d，平均660ml/d，血清肌酐422～996μmol/L，平均587.4μmol/L，肌酐清除率4.69～18.38ml/min，平均8.20ml/min；7例行血液透析，3例行腹膜透析。
2.头孢他定治疗情况：每日2～4g，静脉点滴，平均每日3.7g。疗程3～10天，平均6.5天。总量12～28g，平均23.1g。
结 果
1.中枢神经系统不良反应的表现：10例中表现为睡眠颠倒3例，大小便失禁1例，躁动不安9例，兴奋多语4例。8例表现为认知能力差，其中5例突然不认识自己的亲属。7例回答问题不切题，不自主微笑1例，失语伴肢体活动不佳1例，四肢不自主颤抖9例，其中1例伴有头部不自主摆动，还有1例伴四肢间断抽搐，给予补钙、镇静药物无效。
血液透析和腹膜透析患者停药后分别需经4天和10天左右的治疗后上述表现完全消失，均无后遗症状。
2.病理反射及头颅CT情况：仅1例患者左侧巴氏征阳性，伴右侧查多克氏征阳性，二次头颅CT均未见异常，停药3天后病理征转阴；头颅CT仅一例脑萎缩，其它未见异常。
3.与透析方式的关系：血液透析者在用药第5～7天出现不良反应，药物总量为20～28g，平均25.6g，停药后症状消失需2～10天，平均3.9天。腹膜透析者，在用药第3～6天出现不良反应，药物总量12～24g，平均17.3g，停药后需7～18天症状消失，平均需10.7天。
讨 论
1.头孢他定是广谱强效的抗生素，中枢神经系统的不良反应报告较少。在肾功能不全患者易误诊为尿毒症脑病，尤其出现病理反射阳性时，易误诊为脑血管病变、感染中毒性脑病等。对该药物引起的中枢神经系统不良反应要引起注意。在这些患者中最早、最显著的表现是躁动不安和四肢不自主颤抖，多数患者表现为认知能力差，甚至不认识自己的亲属。一部分患者兴奋多语、睡眠颠倒，个别患者表现为失语、肢体活动不佳、甚至大小便失禁，与急性脑血管病易混淆。大多数患者没有定位体征，可与脑血管病鉴别。若出现病理反射阳性，应行头颅CT检查。国外文献报道，头孢他定的神经系统不良反应还表现为惊厥、定向力障碍、焦虑不安、全身无力和肌痉挛［1］。我们观察到所有上述表现是可逆的，停药后可完全消失，无后遗症状，且患者对曾有过的中枢神经系统不良反应无记忆。
2.头孢他定的清除与肾功能损害程度密切相关［2］。有人报告肾功能正常者(GFR＞90ml/min)平均清除半衰期为0.8～1.9小时，而GFR 47～54ml/min时，半衰期达3.2～3.7小时［3］。随着肾功能损害程度的不同，药物的血清清除半衰期由肾功能正常时的1.6小时延长至25～45小时［4］。因此须根据肾功能损害程度调整用量，GFR＜50ml/min时，应当减量用药，并监测药物浓度［5］，对于避免药物蓄积非常有必要。
3.本组10例患者的药物用量及停药后神经系统不良反应消失的时间与透析方式有一定关系。腹膜透析者不良反应出现得早，停药后症状消失的时间比血液透析者明显延长。这是二种透析方式对药物的清除不同所致。有作者报告［6］静脉注射1g头孢他定，经过腹膜透析对药物的清除非常有限，72小时后仅15.6±4.7%的药物被清除。因此腹膜透析患者应当与未透析的尿毒症患者同样调整药物剂量，以免不良反应发生。
研究表明头孢他定在血液透析过程中清除半衰期为4.7小时，而在非透析期间半衰期达37.3小时［3］，可见血液透析可有效地清除头孢他定，在每次血液透析结束后给予足量头孢他定，而透析间期不给药较为安全。我们观察的7例血透患者，由于在非透析期间仍按足量给药，亦会出现中枢神经系统不良反应。血液透析能对药物进行有效清除，药量蓄积至一定程度才会出现不良反应，停药后症状的消失比腹膜透析要快，时间要短。■
作者单位：郭 红（北京医科大学人民医院肾内科 邮政编码 [1] [2] 下一页
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