微创钻孔减压加自体髂骨植骨治疗股骨头坏死

　　股骨头坏死是骨科临床的常见病，其早期治疗尚无特效方案。约80%未经治疗的股骨头坏死在1～3年内会发生股骨头塌陷[1]。作者总结自2002年以来采用微创钻孔减压加自体髂骨植骨治疗并随访到的股骨头坏死25例(28髋)，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组25例(28髋)，其中男16例(18髋)，女9例(10髋);年龄19～48岁，平均37.2岁;病程3周～2年。临床表现为患髋疼痛，典型症状是患侧腹股沟处深在性刺痛，可放射至膝或臀部，跑步和行走过多时加重，休息后明显减轻。致病因素：激素性18髋、特发性4髋、酒精性6髋。按照ARCO分期，I期 16髋、II期 10髋、III期 2髋。所有病例术前均经MRI检查确诊。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，作硬膜外麻醉后，先用克氏针在C-臂X线机下定位，自股骨粗隆下作长约2.5cm左右的纵形切口，切开皮肤，使用特制的器械依次分离软组织、阔筋膜，钝性分离股外侧肌，切开骨膜并适当暴露股骨粗隆下皮质。在C-臂X线机监视下将导针钻人股骨头内，至股骨头前外侧软骨面下。在粗隆下、外约2 cm，经股骨颈，用直径为lcm的空心钻头沿导针作股骨头减压至软骨下骨，并注意不要穿透关节面，以生理盐水冲洗骨隧道内的骨碎屑后，取同侧髂骨块并剪成细长条状将软骨下骨质填实。冲洗术野后，逐层关闭切口，于阔筋膜下留置负压引流管1条。

　　1.3 术后处理

　　患者术后下肢持续皮牵引2周，术后第1天开始股四头肌锻炼。术后1个月扶拐下地活动。术后定期复查X线片或MRI扫描。根据患者髋关节功能，术前术后X线及MRI结果进行综合评价。

　　1.4 结果判定标准

　　(1)优：坏死面积明显缩小或消失，关节功能优;(2)良：坏死面积缩小，关节功能良好;(3)差：坏死面积增大，关节功能下降, 或X线片可见新月征、股骨头塌陷及需要再次手术治疗者。

　　2 结果

　　本组25例患者的患髋疼痛症状和功能障碍于术后1周内均有不同程度的缓解，有效率达100%。术后随访3～37个月，平均20.9个月，疗效保持良好者21例(23髋)，其中优19髋、良4髋;术后复发加重的4例(5髋)，其中1例(1髋)复发后行髋关节置换术。本组疗效为优的均为I期和II期患者，III期患者治疗后远期效果较差。

　　3 讨论

　　3.1 股骨头坏死发生塌陷的临床机制

　　股骨头坏死被公认为与缺血改变有关，除髓细胞减少、血管减少、脂髓细胞增生外，且伴有骨量减少，表现为骨质疏松和囊变、骨细胞陷窝空虚、骨小梁坏死或细微断裂[2]。在股骨头坏死的病变过程中，除生物学机制外，生物力学因素也不应被忽视。股骨头坏死的骨破坏常发生在生理负荷区。在股骨头坏死的修复期，若股骨头暴露在负重应力下，坏死骨与新生骨之间可产生应力集中，导致骨小梁轻微骨折，不仅影响骨结构的力学性能，还阻断了修复组织的延伸，使软骨下骨的骨折区域与坏死区的负重部位相对应。结构的破坏使松质骨遭受更大的应力，并随着软骨下骨的断裂而塌陷。

　　3.2 钻孔减压加自体髂骨植骨预防或延缓塌陷的机制

　　正常股骨头内压平均为18mmHg，而骨坏死达61mmHg，髓芯减压是基于此病理基础设计的治疗股骨头坏死常用的一种手术治疗方法。最早由Arlet和Ficat[3]提出，目的是增加坏死区的修复。然而这种修复后来被证明是不完善的，其中一个最主要的因素是股骨头坏死在修复过程中随着血运的重建，破骨和骨吸收的速度常大于新骨的形成，髓芯减压术使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱，尤其是激素所致的股骨头缺血性坏死，其骨质疏松明显，髓芯减压术导致应力集中，引起股骨头塌陷。

　　单纯髓芯减压不能预防或纠正股骨头塌陷，反而会加速股骨头的塌陷，因此，出现了各种方法治疗股骨头坏死，如：髓心减压病灶清除+带(或不带)血管蒂骨瓣植入等。但传统的髓芯减压+带血管蒂骨瓣移植手术时间长、出血多、手术操作复杂，且术后需较长时间的固定，无法在术后早期进行功能训练，不利于患者的康复。钻孔减压加自体髂骨植骨术由于创伤小、手术时间短、出血少、术后不需要长时间的固定，可在术后早期行功能训练，患者恢复效果好。

　　对于早期、塌陷<2 mm的股骨头坏死患者，采用钻孔减压加自体髂骨植骨，其优点在于髓芯减压可以降低股骨头内过高的压力，改善股骨头的血运;钻孔和植骨

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