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微创伤手术治疗高血压脑出血102例报道 |
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朱业余 陈进 孔刚 范信和 张光霁
自1997年11月至2000年3月，我们采用微创伤手术的方法治疗高血压脑出血102例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
本组男58例，女44例。年龄39～86岁，其中39～50岁12例，51～60岁28例，61～70岁38例，71～80岁20例，81岁以上4例。术前患者情况：浅昏迷、偏瘫、失语60例；昏迷、偏瘫、失语、血肿侧瞳孔散大38例；深昏迷、两侧瞳孔均散大，去脑强直4例。出血部位：基底节68例，皮层19例，丘脑11例，小脑4例。有37例血肿破入脑室，其中5例脑室铸型。根据CT片计算血肿量，本组最多126ml，最少25ml，平均43ml。发病到手术时间：最短2小时，最长9天。发病后12小时内手术87例(85%)。住院时间11～68天，平均24天。
2 方 法
我们使用YL-1型颅内血肿穿刺针，以出血最多和接近颅骨最小距离的CT层面，在头皮上标记出钻颅点，测出血肿中心到头皮钻颅点的距离，即为选择穿刺针的长度。用碘酒，酒精消毒手术野头皮，铺无菌洞巾，钻颅点局部麻醉后用手电钻把穿刺针经标记的头皮钻颅点，直接钻入血肿中央，拔出钻芯，密封穿刺针顶口，穿刺针侧管接引流管，再接注射器抽吸，可将血肿的液体部分抽出。如有新鲜出血，通过引流管注入冰盐水肾上腺素溶液(100ml生理盐水中加盐酸肾上腺素1mg)反复冲洗，直至冲洗液呈淡血性。2小时后通过引流管注入液化剂(每毫升含尿激酶1万U，肝素625U)3～5ml，夹闭引流管4～6小时后开放，已液化的血凝块可流出，或用注射器抽出，由于每个患者的血凝块多少不同，注入液化剂的次数也不同，本组患者1～5次。少数患者术后复查CT，血肿清除率达80%以上，不必再注液化剂。
3 结 果
本组102例患者，死亡21例，病死率20.6%。死亡原因：术后再出血5例，消化道大出血4例，肺部感染4例，全身衰竭3例，心脏病发作2例，窒息1例，家属放弃治疗2例。存活的81例患者，74例随访2～18个月。用ADL标准评定疗效，ADL1恢复日常生活的20例，ADL2生活自理23例，ADL3生活需要帮助的22例，ADL4有意识9例，无植物状态生存者。
4 术后并发症的防治
微创伤手术治疗高血压脑出血，对患者损伤甚微，十分安全，本组无1例手术中死亡。21例全部死于术后并发症。因此，对并发症的防治非常重要，是降低病死率提高生存质量的关键。
4.1 术后再出血 患者术后烦躁不安，血压波动幅度大或血压难以控制在适当水平，均有可能发生再出血。本组9例，死亡5例，再出血是死亡的主要原因之一。故术后我们常规肌注利血平、静滴硝普钠或硝酸甘油，对浅昏迷、朦胧状态、吞咽反射好的患者，可给心痛定口含。部分患者术后躁动或癫痫发作，应及时静推安定10～20mg，待患者安静后再给适量安定静滴维持，以防血压突然升高，发生再出血。
4.2 消化道出血与肾衰 术后消化道出血十分常见，本组48例(占47%)，死亡4例。患者入院后，我们常规给予甲氰咪胍或雷尼替丁静滴，保持水、电解质和酸碱平衡，早期鼻饲(一般在术后第5天插胃管鼻饲)。如出血较多，可通过胃管注入冰生理盐水去甲肾上腺素溶液(100ml冰生理盐水加去甲肾上腺素10mg)，4～6小时注1次，直至出血停止。若短时间大量出血或反复大量出血，可能是动脉断裂出血，用一般治疗均无效时，应行胃镜电凝止血，本组有2例。1例为十二指肠降部小动脉断裂出血，另1例为十二指肠球部小动脉断裂出血，经胃镜电凝止血后出血停止。
本组有21例出现肾功能损害(占21%)，1例急性肾衰竭，24小时无尿，经血液透析1次后好转。在治疗过程中要严格掌握甘露醇的用量和时间，记录24小时液体入量和出量，及时做肾功能检验，发现肾功能损害，尽早处理。
4.3 中枢性高热与应激性高血糖 本组有47例出现不同程度的中枢性高热(占46%)，对中枢性高热，解热镇痛药和糖皮质激素都难以使体温下降，我们采用温水擦浴的方法物理降温，大多在半小时内使体温降至38℃以下。
脑出血患者大多有不同程度的血糖升高，这是机体应激反应的一部分。本组患者入院后常规测定血糖，一般在9～16mmol/L，个别患者高达27mmol/L。补液时我们多用平衡液，少用等渗糖，不用高渗糖，并根据血糖的测定，应用适量胰岛素。
4.4 保持呼吸道通畅，预防肺部感染 昏迷患者大多有舌后坠，加之不能咳嗽，呼吸道分泌物不易咳[1] [2] 下一页
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