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微创穿刺治疗外伤性颅内血肿 |
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单宝昌 张吉荣 周林 张振启 商美光
1997年7月至1999年12月，我们选择性应用微创穿刺清除术治疗外伤性颅内血肿116例，占同期手术治疗外伤性颅内血肿的63%，临床效果显著，现结合文献总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男92例，女24例，年龄6～76岁，平均41.5岁。受伤原因：车祸67例，坠落伤25例，打击伤24例。受伤至就诊时间：≤3小时7例，4～72小时46例，4～21天33例，22～130天30例。
1.2 症状与体征 头痛95例，呕吐43例，一侧肢体无力51例，偏身麻木35例，癫痫发作9例；原发昏迷79例，61例≤30分钟，3天内再昏迷12例，10例伤后持续昏迷；就诊时GCS计分5分2例，6～9分20例，10～12分29例，13～15分74例。运动性失语33例，混合性失语9例。
1.3 CT所见 硬膜外血肿53例，急性29例，亚急性24例，血肿量30～110ml。硬膜下血肿35例，急性5例，血肿量30～60ml，合并同部位脑内血肿1例，脑挫伤2例；慢性30例，血肿量40～120ml。脑内血肿28例，急性17例，2例合并对侧硬膜外血肿40ml，亚急性11例，血肿量30～60ml。
1.4 治疗方法 急性外伤性颅内血肿就诊后40～60分钟内完成穿刺血肿碎吸引流治疗。应用YL-1型颅内血肿穿刺针，依据CT扫描确定血肿中心与颅表最近点，避开头皮、脑膜、侧裂血管及大脑主要功能区，选择合适长度穿刺针，经头皮钻入血肿，侧孔接引流管，脑内血肿抽出血肿的液体部分，与CT计量对比，剩余血肿量大于原血肿量的60%者，插入针型血肿粉碎器粉碎血肿，后注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水2～4ml，保留4小时后放开引流，每日1～2次。硬膜外血肿以血凝块为主者，可强力负压抽吸部分血块，后注入肝素1.25万～2.5万U与尿激酶1万～2万U混合液分解血块。亚急性血肿部分抽出血肿后，应用尿激酶液化2～3次可近全清除血肿。术后1、3、5日复查CT，血肿基本清除后拔针。慢性硬膜下血肿穿刺后缓慢放液，冲洗后引流1～2天，部分含有血凝块者注入尿激酶液化引流。
1.5 结果 穿刺后头痛立刻缓解42例，肢体麻木无力立刻消失26例，明显好转23例，持续昏迷及再昏迷者穿刺后2小时内清醒7例，24小时内10例，72小时5例，第5天1例，19天1例，30天1例。无死亡患者。1个月后不完全混合性失语5例，对侧肢体肌力Ⅱ～Ⅳ级13例，智力减退4例，记忆力减退23例，头痛、头晕11例，痊愈70例。
2 讨 论
外伤性颅内血肿是神经外科常见病。传统的骨瓣开颅血肿清除术，创伤大，术前准备过程长，费用高。脑内血肿术后后遗症重，脑室穿通畸形多见，硬膜外及硬膜下血肿头痛、头晕等亦多见。穿刺治疗外伤性颅内血肿，近年来许多报道以锥颅置管抽吸引流治疗亚急性硬膜外血肿或CT引导立体定向穿刺技术治疗脑内血肿为主，液化血肿多单纯应用尿激酶，均取得了良好的疗效。CT引导立体定向穿刺技术定位准确，但操作复杂，费时较长。
应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针治疗外伤性颅内血肿，急性者可于CT摄片后30分钟内完成血肿穿刺，抽出血肿的液体部分，并经针型血肿粉碎器粉碎引流部分血肿达到大部分减压的目的，剩余血肿量＜40ml，或意识恢复，体征明显好转后改为血肿腔内注入液化剂液化血肿引流。尿激酶可使纤溶酶元降解为纤溶酶，使纤溶蛋白分解而使血凝块液化。尿激酶无抗原性和毒性，小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用；肝素有阻抑血液凝结的作用，对血肿有一定的液化功能。体外血凝块分解试验证明，尿激酶与肝素分解血凝块的作用相近，二者合并应用作用明显加强，4小时对血凝块的分解作用可近完全，延长时间无增加分解作用。若引流出新鲜血液或症状加重经CT证实继发出血者，可抽出大部新鲜出血后立刻血肿腔内注入肾上腺素或凝血酶、立止血等止血药，稳定8小时后再液化引流。
急性硬膜外血肿是否适合穿刺治疗，应视出血来源及临床表现而定，位于颞后、顶枕或额前部者，出血来源于骨折处硬膜剥离或板障出血者，穿刺抽出血肿的液体部分，症状好转后液化引流，快者3天，慢者6天可清除血肿95%以上。翼点处骨折致脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血或广泛轻度凹陷骨折板障严重出血所致急性硬膜外血肿，因止血困难，应行骨瓣开颅清除血肿彻底止血，本组穿刺治疗均成功，占同期手术治疗急性硬膜外血肿的48%，其中1例位于左颞后、顶部血肿量达110ml，穿刺抽出50ml血肿后，对侧肢体无力及轻度失语立刻缓解，3天后血肿[1] [2] 下一页
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