锁骨钩钢板治疗II型锁骨外侧端骨折

　　锁骨外侧1/3骨折约占锁骨骨折的15%[1]。Neer[1]将锁骨外侧端骨折分为三型。I型：稳定的骨折，没有喙锁韧带的损伤;II型：不稳定型骨折，伴有喙突和锁骨近折端之间的喙锁韧带损伤;III型：肩锁关节内骨折。其中II型不稳定骨折由于骨折延迟愈合和不愈合的发生率高，手术切开复位内固定的治疗方式已经被广泛接受[2]。但临床上常用的克氏针内固定存在不少的并发症，甚至严重的并发症。本院自2001年5月起应用锁骨钩钢板治疗NeerII型锁骨骨折31例，疗效满意，无严重并发症。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组31例中男24例，女7例;年龄19～48岁，平均32岁。左侧19例，右侧12例。31例均为急性损伤，有明确外伤史，其中8例伴有同侧肋骨骨折。31例均为闭合性骨折，术前无锁骨下血管、神经及肺尖损伤。摄X线片(正位)，见骨折位于锁骨外1/3处，未涉及肩锁关节。近折端移位，锁骨近折端下缘与喙突顶点之间的距离为15.3～22.6mm，平均18.5mm，每例均较健侧增大>5mm。

　　1.2 治疗方法

　　麻醉(31例中6例全麻，25例臂丛+颈浅)下，患者取仰卧位，身体上部抬高约30°，头转向对侧，以便操作。沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤，暴露锁骨近端、肩峰及锁骨远端。注意保护肩锁关节，减少或避免剥离锁骨远端。用复位钳使锁骨复位后，安置模板，根据模板定位，在肩锁关节囊的后外侧的肩峰上用直径4.5mm的钻头钻孔。根据模板形状对锁骨钢板预弯后，将外侧钩钩入肩峰孔，用螺钉将钢板固定于锁骨近折端。9例修补喙锁韧带，22例未行喙锁韧带修补或重建。术后用悬腕带固定24～36h，24～36h后即允许肩关节外展90°，6～8周后允许肩关节自由活动。

　　1.3 结果

　　术后随访15～25个月，平均19.6个月。31例均获得临床愈合和Ⅰ期骨性愈合，未发生并发症。术后6～10个月，平均7.2个月拆除内固定。随访结果：(1)主观评价：27例术后随访时诉无任何不适，肩关节无疼痛，活动已完全恢复。2例诉夜间取患侧卧位时肩部稍有不适，轻微疼痛，未影响睡眠。2例诉患侧上肢力量较术前减弱，但未影响活动范围。31例均对治疗结果表示满意或较满意。(2)客观评价：31例均无感染、内固定松动、移位等并发症。肩关节主动、被动运动屈、伸、展、内旋、外旋范围都达到正常，且不伴有运动时的疼痛。手法检测屈、伸、展、内旋、外旋肌力均达到V级，与对侧无明显差异，(包括自诉患侧力量减弱者)。摄片测量锁骨下缘与喙突最高点之间的距离为8～14mm(健侧为6～8mm)。患侧提重物7kg后，此距离无变化。

　　2 讨论

　　2.1 锁骨外侧端NeerII型骨折由于合并喙锁韧带损伤，锁骨近折端在锁骨周围诸肌的牵拉下发生移位，包括冠状面和水平面上的移位，形成不稳定骨折[1]，不愈合率很高。其原因被认为是NeerII型骨折治疗时，未能获得满意的复位和有效的固定[2]。所以，对NeerII型骨折都主张手术治疗。

　　2.2 既往临床上常用切开复位克氏针内固定的方法治疗NeerII型骨折。此法虽然操作简单，但有几个弊端不容忽视。⑴ 克氏针固定不够坚固，容易发生内固定松动。虽然连学全等[3]的生物力学实验证明直径2mm的克氏针力学强度符合锁骨骨折固定的生物力学要求，但在临床上术后克氏针松动并不少见。原因在于实际手术操作中有时一次穿针位置不满意，需要重复穿针，扩大针道后，降低了锁骨对克氏针的把持力。术后制动时间不充分，过早活动，影响内固定强度。即使早期固定可靠，随着骨质吸收及周围肌肉的持续牵拉，克氏针的松动有时仍然不可避免。克氏针松动后除了引起锁骨延迟愈合、不愈合或畸形愈合外，还容易造成锁骨下血管、神经及肺尖损伤等严重并发症。曾有报道锁骨内克氏针滑入肺内。松动的克氏针向外退出，顶在皮下，伴有皮肤感染、疼痛更是常见。在锁骨骨折端长期剪力作用下，发生克氏针断裂在临床上亦非罕见。⑵ 克氏针固定后需要患肢悬腕带固定6～8周，易造成肩关节活动障碍、三角肌等肩周诸肌萎缩。虽然部分患者能通过功能锻炼得到恢复，但仍有部分患者终生未能得以恢复。而且术后关节长期制动不符合AO学派的骨折治疗原则。

　　2.3 文献报告治疗锁骨外侧端骨折的其他多种内固定方法 胡志毅等[4]报告用闭合复位经皮克氏针内固定的方法。作者认为透视下闭合穿针要求很高的手术技巧和熟练的操作技术，因为透视是用二维的平面影像反映三维的实体，稍有操作失当或判断失误，极易引起锁骨下血管、神经或肺尖损伤。经

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