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电视胸腔镜微创外科治疗重症肌无力 |
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【关键词】 重症肌无力
重症肌无力（MG）是一种自身免疫性疾病，80％以上与胸腺异常有关。胸腺切除术作为治疗MG的主要方法之一，其经典的手术方式是经胸骨正中切口行胸腺切除。随着微创外科的发展，近年来电视胸腔镜已逐渐应用于胸腺切除[1,2]。为了解电视胸腔镜下胸腺切除术的微创特点，本文收集浙江医院和浙江大学医学院附属第二医院自2005年1月至2006年12月电视胸腔镜下胸腺切除术20例患者的围手术期临床资料，并与同期在胸骨正中切口下行胸腺切除术26例患者相比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象:研究病例共46例，其中胸腔镜组20例，胸骨正中切口组26例。MG合并胸腺瘤患者22例，合并胸腺增生患者24例。该两组病例的一般临床资料包括性别、平均年龄，肌无力类型（改良Osserman分型）、病程等详见表１。所有病例术前均行胸部X线摄片、CT检查以及神经内科诊断证实为MG，其术前检查结果详见表２。两组于术前并发MG危象各1例。所有患者术前皆服用吡啶斯的明60～360mg/d，其中对于MG全身型（Ⅱ、Ⅲ）患者同时口服类固醇制剂。
1.2 手术方法：手术采用全身麻醉，双腔气管插管，平仰卧位，右侧向上垫高45°（部分患者肿瘤位置偏向左侧，则左侧向上垫高45°）。通常取右侧腋中线第5或6肋间为第一切口（观察孔）置胸腔镜，以探查胸腺位置及确定第2及第3切口（操作孔）位置，第2切口位置通常为腋前线第3肋间，第3切口位置则通常设在第7或8肋间靠近锁骨中线附近(女性则可设在乳腺下沿)，置操作器械。经观察孔置入胸腔镜探查纵隔腔并辨认胸腺及其周围关系，如估计经胸腔镜手术困难或不彻底，则中转开胸。确定胸腺界限后，从胸腺右下极开始，以右膈神经前沿切开纵隔胸膜，沿心包表面以吸引器头或小纱布球向上做钝性游离，遇纤维索条或小血管处则以电刀切断，显露胸腺右叶。切开胸骨后右侧纵隔胸膜返折，探查胸腺左叶。从腺体后壁沿着心包以钝锐性结合向上、向内掀起胸腺右下极，剥离胸腺右叶和左叶。可见到汇入左无名静脉或左、右无名静脉交界处的胸腺静脉，以钛夹钳夹闭后切断。最后采用持续向下牵引和钝性分离法拉出胸腺上极，完整切除整个胸腺。清除心膈角处脂肪时可互换胸腔镜和手术器械位置，以获得良好视野。清扫纵隔包括双侧膈神经前、膈肌以上至胸顶的全部脂肪组织。
1.3 数据处理：统计分析采用SPSS13.0软件处理。计数资料采用?字2检验，计量资料以x±s表示。两样本均数比较采用组间t检验（各组数据均满足方差齐性），检验水准为α＝0.05，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者无手术死亡。胸腔镜组20例均顺利完成胸腺切除及前纵隔脂肪清扫，胸腔镜组1例中转开胸，其手术时间、术中出血、术后气管插管时间、胸管引流时间、胸管引流液体，以及与同期胸骨正中切口组26例相应的观察指标比较详见表３。术后病理检查证实胸腺病变类型详见表１。
两组均无术后死亡。胸腔镜组术中出血、术后胸管引流液时间、引流液体量均低于胸骨正中切口组（P<0.01）。两组病例手术时间、气管插管时间无明显差异(P>0.05)。胸腔镜组1例因出血较多中转开胸手术。3例因胸腺瘤体较大，需胸腔镜加以小切口辅助完成胸腺切除。术后发生重症肌无力危象1例，为胸骨正中切口组。术后所有患者皆服用吡啶斯的明60～270mg/d，其中对于重症肌无力全身型（Ⅱ、Ⅲ）患者予口服类固醇制剂维持。
3 讨论
经典的胸腺切除手术多采用经颈部切口、胸骨部分劈开、全胸骨劈开行胸腺切除或颈部切口加胸骨劈开的扩大胸腺切除术。尽管这些手术方式已在临床应用50多年，远期效果似乎都很相近。因此，没有一种手术被认为是最佳手术方式[3]。但是这些术式创伤大，术后并发症多，影响美观，致使很多患者尤其使年轻女性患者、肌无力症状较轻（Ⅰ型）患者对手术难以接受，延误治疗时机。
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