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外科危重病人正常甲状腺病态综合征的研究进展 |
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杨连粤 黄耿文
正常甲状腺病态综合征(euthyroid sick syndrome,ESS)又名低T3综合征或低T3、T4综合征。它是指许多患有非甲状腺疾病的病人出现的甲状腺功能指标的异常，表现为血清中总T3及游离T3浓度下降，总T4及游离T4浓度正常或下降，反T3浓度升高，但促甲状腺激素(thyrotropin,TSH)浓度处于正常范围［1］。文献报道，约70%的住院病人尤其是外科危重病人存在ESS［2］。本文拟就近年来有关外科危重症的ESS的研究进展综述如下。
1 外科危重病人ESS的发生机制
1.1 甲状腺激素外周代谢障碍
正常情况下，体内的T4均是由甲状腺分泌产生，而仅约20%～30%的T3由甲状腺产生，其余大部分T3均由T4在5′-脱单碘酶作用下于外周组织中生成。T4除一部分转变为T3外，尚有一部分在5′-脱单碘酶作用下生成T2而被代谢。T4还可以被Ⅲ型脱碘酶等代谢分解。在严重感染、创伤、大手术以及多种外科危重症情况下，组织中的5′-脱单碘酶活性受抑制或含量下降，从而导致外周组织中T3生成减少，致使血清T3浓度下降。反T3代谢分解亦减少，故而血清中反T3浓度升高。T4转变为T3虽然受到抑制，但其余途径的代偿可以使T4浓度保持正常或稍下降。虽然目前尚无有关危重症情况下人组织中5′-脱单碘酶测定的研究，但Santini等［3］已证实大鼠ESS模型中肝脏5′-脱单碘酶含量明显下降。
1.2 T3受体的调节作用
ESS的一个重要特点是虽然血清T3、T4水平下降，但大多数ESS病人并无甲状腺功能低下的表现。Williams等［4］认为T3主要是通过T3核受体而发挥其组织效应。该作者通过对ESS病人外周血单核细胞以及肝组织中T3受体mRNA量的测定证实，ESS时组织中T3受体表达水平的升高是维持甲状腺机能正常的关键原因。
1.3 下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴)功能的改变
ESS的另一个重要特点是ESS病人血浆中TSH浓度大多处于正常范围，这一点明显区别于原发性或继发性甲状腺功能减退症。为何当T3、T4浓度下降时血TSH浓度可以保持在正常范围内呢?大多数学者认为，这主要是由于疾病状态下垂体对外周血T3、T4的反应能力下降。Hermus等［5］在对ESS大鼠模型的研究中发现垂体对TRH的反应能力明显受抑。Sumita等［6］在多器官功能衰竭的病人中亦证实了上述观点。故而，目前大多数学者认为ESS实际上存在HPT轴功能的改变，ESS之名并不妥当，宜称之为非甲状腺疾病综合征(nonthyroidal illness syndrome,NTIS)［2］。
1.4 细胞因子在ESS发病中的作用
关于这方面的研究正日益受到重视。Boelen等［7］用内毒素脂多糖静脉注射建立了小鼠ESS动物模型并发现其可以直接抑制HPT轴或间接通过白细胞介素1和干扰素γ抑制5′-脱单碘酶的活性，从而降低血清T3、T4浓度。Pang等［8］研究重组肿瘤坏死因子α对HPT轴的影响发现，其可以降低下丘脑促甲状腺激素释放激素mRNA的含量，抑制TSH的生物活性，降低甲状腺对TSH的反应性。在诸如感染性休克、重症胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等外科危重症时，体内的炎症介质大量释放，引起所谓全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。故而，上述细胞因子很可能参与了外科危重症时ESS的发生。但Boelen等［9］用白细胞介素1、肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、干扰素γ等的单克隆抗体进行免疫中和，结果并不能阻止LPS所致T3、T4的下降，仅白细胞介素6的单克隆抗体可减缓LPS所致5′-脱单碘酶mRNA含量的下降。因此，细胞因子在ESS发病中所起的作用尚有待进一步研究阐明。目前，越来越多的学者提出了神经-内分泌-免疫的概念，即免疫系统通过某些细胞因子与神经内分泌系统建立着广泛的联系，ESS即是其中的一个例子。
2 ESS在外科危重症中的临床意义
在诸如急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等外科危重症中已证实血清中T3值越低，则疾病病情越重，预后越差，尤其是低T4者，预后最差［10］。反之，围手术期存在的T3、T4值下降在术后恢复顺利的病人往往可以迅速回升，但若出现手术并发症，则T3、T4值回升缓慢或不回升。故而E[1] [2] 下一页
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