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甲状腺炎的外科意义 |
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张延龄
甲状腺炎在临床上比较少见。因此，外科医生对该类疾病不及甲状腺腺瘤和甲状腺癌那么熟悉，易发生误诊。甲状腺炎可由化脓性细菌、病毒、理化因素和自身免疫反应等引起，其它如结核、真菌、寄生虫、梅毒或放线菌感染引起的则更为罕见。临床上常把甲状腺炎分为急性甲状腺炎(包括急性化脓性甲状腺炎、急性放射性甲状腺炎、甲状腺肿炎)、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎(包括淋巴细胞性甲状腺炎、硬化性甲状腺炎)三大类，其病理变化各不相同，但均具有一定的外科临床意义，例如急性化脓性甲状腺炎发病急骤，处理不及时易出现并发症，严重的甚至可致命；慢性甲状腺炎易误诊为甲状腺癌，有时因此进行了不适当的手术，加重了病人的痛苦。《中国实用外科杂志》编辑部组织甲状腺炎专辑，邀请各地专家就急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎的病理和临床特点、诊断要点、手术指征及其术式选择介绍了各自的体会和经验，内有临床分析、误诊原因探讨、药物治疗的远期效果观察，更有从免疫组化基础学知识来分析手术治疗的相关性。我们相信通过这一期专辑对甲状腺炎的全面复习，将可帮助外科医生提高对这类甲状腺疾病的诊治水平。
1 急性甲状腺炎
多数是由颈部感染蔓延至甲状腺所致，少数可以是血源性感染的结果。近期开展的甲状腺穿刺细胞学检查，如无菌操作不严格，或可直接引起感染。致病菌多为葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌，病变呈弥漫性或局限性，前者的甲状腺在发病前多属正常，后者则原有结节性肿大，感染灶局限在甲状腺肿的结节内，故也称甲状腺肿炎。如同时有血液灌注不良，甲状腺组织坏死而形成甲状腺脓肿；若不及时引流减压，压迫气管而引起呼吸困难，脓肿向前方溃破甲状腺前肌而波及皮下层，偶可深入纵隔或破入气管，可突致死亡［1］。急性化脓性甲状腺炎的外科临床意义就在于此，不可轻视。
随着放射性核素在甲状腺疾病诊治上的广泛应用，急性放射性甲状腺炎已逐渐增多。在大剂量外照射或131I治疗中，甲状腺组织充血水肿，滤泡破坏，甲状腺球蛋白释放入血而引起临床征象，一般在1～2周后出现颈部压痛、喉痛和吞咽困难，有发热、心慌和手抖等症状，甲状腺触痛明显。应立即停止外照射或核素治疗，否则局部水肿严重而导致呼吸困难。
2 亚急性甲状腺炎
又称De Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是一种由病毒或病毒产生变态反应引起的非化脓性甲状腺炎症［2］。常先有发热、头痛、全身不适和咽喉疼痛等上呼吸道感染症状，随后出现颈前部疼痛，咳嗽、吞咽或转动颈部时加剧。甲状腺呈硬性弥漫性或结节性肿大，病变累及一侧或双侧，局部有明显压痛，但甲状腺仍保持正常形态。本病的外科意义在于及时识别，不要误为细菌性感染而给予抗生素治疗。肾上腺皮质激素最有效，使症状迅速缓解。其诊断依据有早期血沉显著增高、血浆纤维蛋白原增加、血清球蛋白增加，血清T4和蛋白结合碘(PBI)也见增高。但由于病变滤泡细胞不能摄取碘，致使甲状腺131I摄取功能显著降低，甲状腺功能并不亢进。这种分离现象具有诊断价值。一般用泼泥松每日20～40mg，2～4周后逐渐减量，血沉降至正常可作为停药指标，甲状腺肿或结节显著缩小或消失，疗程一般为1～2个月，太短容易复发。
3 慢性甲状腺炎
慢性甲状腺炎基本上分成两大类，一是由特殊病原体引起的甲状腺慢性感染，诸如甲状腺的霉菌、结核、锥虫和棘球虫感染，以及淀粉样变和淋巴肉芽肿等，统称为慢性特异性甲状腺炎，在我国非常罕见。另一是无特殊病原体而其病因尚未十分明确的慢性非特异性甲状腺炎，分淋巴细胞性甲状腺炎和硬化性甲状腺炎两种，易与甲状腺癌混淆，有时诊断不易，具有重要的外科临床意义。
3.1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
是一种自身免疫性疾病，又称桥本病(Hashimoto disease)和自身免疫性甲状腺炎，为甲状腺炎中最常见的病种。通过基因位点的研究证实本病有家族倾向性，其中甲状腺细胞膜抗体参与甲状腺腺泡的破坏与致病，近期更发现激活的K淋巴细胞可发挥其细胞毒作用，造成自身甲状腺的破坏。推测遗传性免疫缺陷与本病的发生有关，T淋巴细胞免疫抑制功能缺陷促使B淋巴细胞产生甲状腺抗体，形成抗原-抗体复合物，并激活K淋巴细胞而破坏被上述免疫复合物包裹的甲状腺细胞。甲状腺肿的程度不一，有的呈弥漫肿大，有的仅累及一侧甲状腺腺体。质地较硬，如硬橡皮样，表面不平，呈结节或分叶状；少数病例的甲状腺呈弥漫肿大且无结节，硬度中等或偏软，这种多样性的甲状腺改变给诊断带来很大的困难。首先，不均匀的甲状腺结节，尤其是质地较硬者很难在术前与甲[1] [2] 下一页
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