|
重视血管外科的基本原则 |
| |
汪忠镐
血管外科是跨学科的新颖的医学科学，它不仅为血管疾病的诊治奠定了基础，且在推动整个外科学的发展上也起着重要的作用。胜任一名承担重任的血管外科医师，或经常涉足血管外科的相关学科医师，掌握血管外科的基本技能，在实践中遵循其基本原则诚属必要。
血管外科的基本技能包括显露、游离、缝合、吻合、血管重建。尚涉及缝线和移植材料的选择，肝素的使用，栓塞和介入方法，以及放大眼镜、手术显微镜的应用。有关血管吻合和移植的常规方法，如胃肠吻合一样，在各种教科书中均有详尽的介绍，在实践之前，务必细读，充分理解，学以致用，直至技术娴熟，达到运用自如的程度。始于动物实验的方法尤其可取。
以下要初步介绍的则是血管疾病诊治过程中一些应注意的事项。
血管疾病的诊断：即或在当前各种检查手段先进齐全的今日，也不应依赖于在各种检查(如无创、核磁、CT、造影)齐全之后才加以诊断。例如，各种急性动脉栓塞的诊断，不仅是不能等待各种检查的结果，而且也不能等待5“P”征(pain,pallor,pulselessness,parasthesia,paralysis)的完全出现才加以诊断，前三者的出现已足以诊断。等待后两者，即肢体麻木和运动障碍出现时，才予确诊和手术治疗已为时过晚。确切及时的诊断可为治疗的成功打下坚实的基础。
术前评估：首先，对疾病的诊断和鉴别诊断方面的工作是否做到充分，如当动脉造影显示股浅动脉近端阻塞时，不能说明远端动脉均已阻塞。必需观察延期至16～20秒的造影片或重做造影。在无糖尿病和非脉管炎的动脉硬化性肢体缺血病例，可能其中多数能行动脉-动脉重建术，从而达到最大的疗效。其次是估价疾病是否具有明确的手术指征。手术的可行性，则取决于机体的全身条件，尤其是当心肺或肝肾功能处于临界状态时。注意是否伴存着影响病人寿命的病情，如转移性肿瘤。再者是病人的经济承受能力和家属的态度，在某些情况下是不以医生的意志为转移的。在施行大型血管手术时必须明确是否存在高凝状态和纤溶亢进状态和血友病等出凝血性疾病的伴存。凡有异常者术前务必做好各种对应准备。最后，必须向家属作出有关手术，尤其是预后，包括术后复发、并发症等的明确交代。这里要强调的是，医生正好想做某个手术的思路是不可取的。再有，不能以单一的手术方法，治疗不同的疾病。如在审稿中，笔者发现某院写出3年中以静脉动脉化治疗300多例下肢缺血，而并未做一例常规型动脉-动脉重建或其它手术。目前看来，除肢端静脉动脉化来达到缓解静息痛外，无论高位浅组、深组手术均不可能实现对肢端的供血。因而该院以静脉动脉化作为治疗肢体缺血的唯一方法的做法是不符合血管外科的原则的。
谈到血管疾病的治疗时，首先要考虑采用拟行治疗后病人所能得到的利弊，即疗效和风险。对手术而言，情况类似。以高风险手术或治疗方法治疗危重急症，如胸主、腹主或胸腹主动脉瘤破裂，是值得的，而以同样方法治疗直径4cm以下的动脉瘤或主动脉扩张是不可取的。经导管注射栓塞剂应用于躯体、肢体以至于内脏先天性动静脉畸形是较好方法，但不应用于与颅内动脉有交通支的动脉，尤其是对某些手术可切除的病变，冒脑栓塞的风险进行栓塞治疗是不妥的。KISS原则(keep it safe and simple)即采取安全简单的方法是值得提倡的。为了想做某个手术或只会做某个手术而一意孤行地动员病人行此手术是要不得的。
吻合口破裂是血管外科最严重的和可致命的并发症，因而缝合和移植材料的选择甚为重要。故在动脉和大静脉的吻合中必须采用非吸收性缝合线。胸、腹、髂、股、和踝部动脉分别采用2-0，3-0，4-0，5-0，6-0和7-0的聚丙烯单丝缝合线，俗称滑线。由于针的直径较线为大，故易出现针眼出血。尤其是在大血管吻合或在应用PTFE人工血管时更会发生问题。Gore所生产的无创缝线，针线直径相等，有助于防止针眼出血，唯价格较高。关于动脉代用品，应以大隐静脉为主，千篇一律地采用PTFE血管是不可取的。大动脉代用品则选用涤纶型，它分为以胶原、蛋白或明胶预凝的和未预凝的两种，后者在全身肝素化前应以自家血加以预凝。人工血管以自家血预凝，既简便易行，又价廉，且不带有用于事先预凝用的白蛋白胶元或弹性硬蛋白等来自血液制品的物质，优点颇多。PTFE人工血管尽管不必预凝，由于具针眼出血的特点，不宜用于膈上主动脉病变的置换。肢体动脉当无大隐静脉可取时，则首选PTFE人工血管或Dardick脐静脉，但也可用涤纶型。唯过膝关节处则须有外支持环加强。目前PTFE人工血管尚有带碳涂层和远侧开口呈喇叭型者，旨在提高远期通畅率。腹主动脉部则涤纶型和PTFE血管均可取。
[1] [2] 下一页
上一个医学论文： 甲状腺炎的外科意义
下一个医学论文： 肝硬化病人营养支持的进展
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 外科论文 >> 正文