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常用外科引流技术 |
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王学浩 孙倍成
［关键词］ 外科； 引流； 诊断； 治疗
［中图分类号］ R619+.9 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0370-02
外科引流是指将体腔、关节腔内、器官或组织内的液体，包括血液、脓液、炎性渗出物 、胆汁、分泌液、囊液等引出体外或体内(如肠腔、膀胱、血管)，从而达到预防或治疗由 于积液给机体造成的危害。外科引流技术产生于15世纪中叶，起初为橡皮管引流，后出现烟 卷引流及双套管引流等。随着外科技术的进步，B超、CT及MRI等影像学检查手段的出现，内 窥镜的发展，使外科引流技术更趋完善和合理，在外科学领域中发挥了巨大作用，现介绍如 下。
一、外科引流方式及是否需要放置引流的争议
外科引流方式可采用单管、双管或三管闭合式引流，引流管出口处连接引流袋，为避免管 口堵塞，可用生理盐水或抗生素溶液反复冲洗。有些医院使用负压袋引流，但放置腹腔后容 易引起肠壁坏死、溃疡或穿孔，故不主张使用。双套管负压吸引引流是指用内径为0.8 cm的 乳胶管作为外套管，以较细管径的塑料管作为内径管，开侧孔后持续进行负压引流，常用于 坏死性胰腺炎的持续灌洗引流。多根引流管可根据引流液的量及性状逐根拔除，必要时可借 助于B超等检查而决定拔除顺序及时间。
放置引流管必须严格掌握适应证，任何不顾病情片面的不放或都放引流均是错误的。要考 虑到引流管本身的刺激作用及并发症。对于择期胃肠道手术，通常不放置引流，但如果不能 排 除有十二指肠残端瘘或吻合口瘘的可能，必须放置预防性引流；对于小的胃肠道穿孔，腹腔 污染轻，经大量生理盐水冲洗后也可以不放引流；同样，对于躯干及四肢的手术后引流则更 应该慎重，应减少不必要的引流。对于引流的时间也应该从严掌握，一般引流不要超过48～ 72 h，放置过长将增加感染的机会；对于预防十二指肠残端瘘或吻合口瘘的引流，应该在进 食后，超过可能产生瘘或破裂的预计期限再拔除引流管。
尽管如此，每年有关是否放置预防性引流的文章仍然层出不穷，Belghiti等认为一般肝切 除勿需放置引流，半肝以上的肝切除可放可不放引流；Bona等 则认为半肝以上的肝切除必须放置引流。可见预防性引流仍未取得一致意见，而且争议将继 续存在，具体使用还依靠术者的经验作出决定。根据我们2000余例肝脏外科手术的经验，不 论是局部肝切除，还是半肝以上切除，均必须采用术后引流技术，但术后应根据引流量的多 少酌情及早拔除引流物。
二、诊断性外科引流技术
1.各种诊断性经皮穿刺导管引流(PCD)。在B超、CT或普通X线下进行经皮穿刺引流，可对 胰腺假性囊肿、胆管囊肿、肝囊肿及肾囊肿等进行引流，同时进行囊液的细胞学分析、粘稠 度及生物化学检查，如检查囊液CEA、CA 19-9、CA 15-3、CA 125、淀粉酶及CA 72-4等 ，能判断胰腺囊肿的性状，对囊性肿瘤可以鉴别良恶性。检查肝囊性病变的引流液性状，可 对肝脓肿和肝囊肿进行鉴别。
2.肝移植术后胆管引流及胰腺移植后的膀胱引流。肝移植术后T管引流不但可以观察胆汁 的量及性状，而且可通过检查胆汁中cyclosporine或FK506的浓度来调整免疫抑制剂的用量 。胰腺移植后的膀胱引流可观察胰液的分泌情况，从而判断胰腺的功能；同时通过检查尿淀 粉酶及 pH 值的改变而早期诊断胰腺的排斥反应。
三、治疗性外科引流技术
外科手术后在积液或积血的创面可放置引流。对于消化道手术，由于组织本身或技术上的 缺陷，有消化液渗漏之可能时，可放置引流；在胃或十二指肠造口、胸外伤或胆总管引流时 可进行减压性引流；脓肿切开或经皮穿刺处理后，也需放置引流。
1.经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)。是一种胆道引流方法，可用于重症梗阻性黄疸手术前准 备，恶性肿瘤的姑息性治疗，重症急性胆道感染的急诊非手术治疗，预防PTC后并发症。但 对重症梗阻性黄疸病人，术前用PTCD进行减黄尚存争议，有报道表明用PTCD减黄或不减黄对 预后无明显影响，相反还会增加住院费用及时间；而有些报道则极力提倡使用术前PTCD减黄 。因此，我们认为术前使用PTCD减黄应视病人具体情况而定，决不能千篇一律。
2.肝脓肿的引流。随着影像学技术的发展，穿刺水平的提高，多数肝脓肿已经能够通过经 皮穿刺引流的方法得到很好的治疗，如果与有效的抗生素结合，外科手术切开引流的需要则 大为减少。对多发性肝脓肿、脓肿内坏死组织较多或脓液稠厚、穿刺引流不理想的病人可行 手术切开[1] [2] 下一页
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