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急性重症胆管炎外科引流时机的选择和注意事项 |
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施维锦
［关键词］ 急性重症胆管炎； 外科引流； 引流时 机； 选择； 注意事项
［中图分类号］ R657.4 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005-648 3(2000)06-0372-02
急性重症胆管炎是胆管梗阻基础上继发的急性化脓性炎症。由于感染继发于梗阻，胆管 内压进行性增高，细菌、毒素、脓性胆汁可通过胆管小静脉通道随时返流到全身，故病情凶 险甚或造成猝死。需积极外科引流已是救治本病的共识，唯手术时机、方法和注意点在执行 中仍有不足。我们结合实例就近5年来本院诊治过程中发现的问题进行讨论，希能从中吸取 经验教训。
一、引流时机的选择
病案举例
例1，女性，68岁。反复发作右上腹痛、寒战高热、黄疸10余年，3年前行胆囊切除胆总 管切开取石引流术，近15 d来上述症状又发。体检：神萎，黄疸，体温39 ℃，脉率124/min ，呼吸30/min，剑突下压痛，诊断为重症胆管炎。经补液及抗生素滴注后即行胆管切开取石 引流术，手术因粘连而较困难，易渗血。术后血压需升压药维持，气管插管不能拔除，尿少 ，血钾低至2.4 mg%，pH 7.48，中心静脉压低达2 cm水柱。在ICU监护下大量补液、补钾及 抗生素治疗后神智清醒，血压回升，脉率逐渐下降，18 h后行气管切开插管辅助呼吸，一直 维持6 d 后才能撤呼吸机。以后恢复尚顺利。
例2，女性，74岁。因肝内外胆管结石曾行胆囊切除、胆管切开取石术及胆管空肠Roux-Y 内引流各1次。术后仍有多次右上腹发作性疼痛，每次服消炎利胆、解痉止痛剂或静脉滴注 抗生素即缓解。3 d前复发寒战高热，最高达40.8 ℃，血白细胞26000/μl，急诊入院后加 用肾上腺皮质激素，加强抗生素应用2 d无效。动员手术，家属犹豫。第3 d出现昏迷及休克 ，再手术发现吻合口被泥沙样结石堵塞，取石后大量脓性胆汁喷涌而出，但术后未见好转， 20 h后死亡。
讨论
胆管结石常有多次胆管炎包括急性重症胆管炎发作史，常能于药物治疗后缓解，故病人及 医生常有侥幸心理，想本次发作亦能非手术治愈。例1发病15 d，例2发作6 d，经保守治疗 无效，后医生动员手术，家属尚犹豫不决，拖延时间终于铸成大错。上述事实再一次说明本 病必须 及时急诊引流，切不可丧失时机。
急诊手术决不是紧急手术，抓紧时间做好术前准备非常必要。重要脏器功能失常者术前必 须矫治，水和电解质失衡者术前要纠正，大剂量抗生素和肾上腺皮质激素的应用以改善中毒 症状，这些措施对手术的耐受性和术后恢复将大有裨益。例1术前检查和术前准备都不够， 术后长期呼衰与之有较大关系。
经抗感染、抗休克等术前准备，如病情迅即好转并稳定者，当然可继续非手术治疗，进一 步查清病情后作择期手术，提高彻底根治的机率。经上述治疗后休克毫无改善者需紧急手术 ，有些病例于切开胆管喷出高压的脓性胆汁后，血压立即回升。若犹豫等待将失去抢救时机 。家属的犹豫往往取决于医生的态度，回顾与例2家属的谈话过程，的确存在这样情况。
二、引流方法的选择
病案举例
例3，男性，62岁。“胃病”史多年，无痛性黄疸10 d，B超示肝内外胆管扩张，疑为壶 腹癌。3 d来畏寒、高热，ERCP见胆总管及左肝管扩张伴多发性结石，作鼻胆管引流。第1 d 引出混浊胆汁800 ml，带泥沙样，体温、白细胞均明显下降，全身情况好转。第2、3、4 d 引出胆汁分别为200 ml、50 ml、40 ml，体温再度上升，用生理盐水冲洗鼻胆管时未见回流 ，疑管腔堵塞。第5 d剖腹作胆总管切开，于胆总管及左肝管内取出大量泥沙样结石后置T管 引流，术后恢复顺利。
讨论
胆道引流以通畅为要。鼻胆管口径太细，泥沙样结石易将管腔堵塞，难以达到通畅引流的 目的。因此，凡泥沙样胆石引起的重症胆管炎，不宜采用鼻胆管引流。经皮肝穿刺胆管引流 (PTCD)同样引流管管腔小，易被堵塞，还有出血、胆漏等并发症，PTCD管的固定有一定困难 ， 所以PTCD也不是好办法。有人用胆囊造瘘抢救重症胆管炎，认为简单方便，但这种引流对梗 阻点在胆囊管开口以上的胆管梗阻无效。胆囊管狭小且有螺旋瓣阻碍，正常胆汁是要胆总管 内压力上升到一定程度后才进入胆囊的，所以通过胆囊造瘘引流胆总管的效果常不够理想。 总之，急性重症胆管炎，尤其是因胆管结石引起者，宜以胆总管切开T管引流为首选。
三、引流的注意事项
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