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急性重症胆管炎外科引流时机的选择和注意事项 |
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病案举例
例4，男性，56岁。因急性重症胆管炎在当地急诊行胆囊切除胆总管切开取石T管引流术， 术后T管引流量每天230～320 ml，疼痛好转但发热，黄疸不退，术前开始应用的升压药一 直不能减量，4 d后转本院。B超及CT检查未见膈下脓肿或肝脓肿，左肝管明显扩张，内有结 石 影，T管低压造影见右肝管及肝外胆管无残石，造影剂顺利进入十二指肠，唯左肝管未显影 。考虑左肝管梗阻，左肝内胆管未得到有效引流。转来后次日再次手术，探查发现左肝外侧 叶萎缩，左肝管于左、右肝管汇合部近侧1 cm处狭窄，胆管已完全梗阻，术中将狭窄扩张并 于该处取出0.7 cm 结石1枚，即见大量脓性胆汁引出，置长臂T管支撑于狭窄段。术后发热 、黄疸很快减退，次日已不再需升血压药。
讨论
胆道引流必须切实有效。胆管梗阻者解除梗阻后置T管引流为首选术式。若梗阻一时无法 解除，或全身情况不宜做彻底手术者，梗阻近侧置引流管引流，亦能减轻黄疸，控制症状， 使炎症消退。例4将引流管放在胆总管内，而梗阻却在左肝管，其引流当然是无效的，且 造成了已经引流的假象，为后续诊治的医生带来了许多困惑，此乃引流手术的大忌。
例4再次手术发现左肝外侧叶萎缩，左肝管狭窄造成了梗阻。按治疗原则宜将左肝叶切 除，但考虑到患者尚处于休克期，虽经有效的引流，血压未见立即改善，故决定暂先简单地 扩张引流。将比较复杂的根治手术留待病情稳定后择期进行。此举避免了较大的手术创伤 ，为病人赢得了下次根治手术的机会，实为此例抢救成功的经验。
值得一提的是本例在术前检查和术中探查时，都注意了有无继发性肝脓肿、膈下脓肿等存 在，术中要一并引流。若术中漏诊，即使胆管已经有效引流，术后病情仍难以改善，即使一 时改善也易反复。
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