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重视全麻深度监测 |
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杭燕南
全身麻醉是一种特殊而非常复杂的状态，包括催眠、记忆缺失、痛觉消失、应激抑制和肌肉松弛等多方面的因素，并经历全麻诱导和苏醒的全过程。因为术中知晓发生率可低至0.2％～1.0％，或高达40％左右，也由于麻醉深浅的波动，病人发生体动而影响手术进行，并可能发生危险和意外，在欧美国家还涉及到一些法律问题。因此，麻醉医师需认识到判断全麻深度的重要性，并十分重视全麻深度监测方法的应用和研究。
曾先后应用或试用于判断全麻深度方法有以下几种。
临床征象 （1）体动：是对疼痛刺激的反应，业已证实，体动由脊髓产生，而不是脑，有体动不一定有意识；（2）植物神经反应：血压升高、心动过速、出汗、流泪及瞳孔放大，可能预示术中知晓，但植物神经征象与意识没有十分明显关系；（3）眼睑和角膜反射：Becker等测定硫喷妥钠的CP50（50％病人对切皮无体动反应的硫喷妥钠血浆浓度），认为眼睑和角膜反射消失的血浆浓度高于意识消失时的血浆浓度，因此眼睑和角膜反射也不能估计催眠程度；（4）前臂隔离指令握拳也不能预计知晓和体动。
食管下端平滑肌收缩 氟烷、异氟醚和异丙酚麻醉时，食管下1／3平滑肌节律收缩呈剂量依赖性减弱，而且不受肌松药的影响，因此可用于预计切皮时体动。但结果并不完全一致，在阿芬太尼／氧化亚氮麻醉时则不能反应体动，也不能预计异丙酚血流动力学反应。此外，还有传感器的位置不易正确放置等缺点。
面肌肌电图 面神经从脑干发出，曾一度被用于监测全麻时体动，但结果因变异较多，而且受肌松药的影响等原因而被淘汰。
心率变异性（HRV） 通过心率频谱分析可测定心率变异程度，高频成份（HF）受迷走神经调节，低频成份（LF）有交感和迷走神经双重作用，LF／HF反映交感和迷走神经均衡性，总频谱（TP）反映心脏总的植物神经张力。麻醉及围术期用药、创伤、应激、低温及各种麻醉方法均影响植物神经功能而使HRV变化。HRV测定方法简单，可以数字表示，但影响HRV的因素较多，在监测全麻深度方面的价值尚有争论，有待进一步研究。
听觉诱发电位（AEP） 又称脑干诱发电位，给予一连串声刺激（听阈＞60dB），在头顶、乳突和耳廓上可记录到AEP波形变化，吸入和静脉全麻药均可使波幅降低和潜伏期延长。因此，可反映全麻深度。中期潜伏期AEP（MLAEP）可预计体动，对语言刺激有反应，MLAEP对监测意识状态有高度特异性，但在浅麻醉时是否有潜伏期和幅度的相应变化尚不清楚。近来虽有报告，将AEP数字化，象双频指数一样量化监测全麻深度，但尚未广泛用于临床。
从上述情况可见，迄今虽尚无一种理想的监测全麻深度的方法。但人们还是对脑电图（EEG）进行重点研究。传统的EEG可分为5个波段：（1）δ波0.5～3.5Hz；（2）θ波3.5～7.0Hz；（3）α波7.0～13.0Hz；（4）β1波13.0～30.0Hz；（5）β2波30.0～50.0Hz。麻醉药量增加可引起脑电频率和幅度变化，多数吸入全麻药和静脉全麻药如异丙酚、依托咪酯、苯二氮NFDB3类及巴比妥类药物产生催眠作用，同时EEG波形发生如下变化：（1）小剂量使EEG频率活动增加，β波＞13Hz和α波＞8～13Hz；（2）剂量增大，平均EEG波频率减慢，而幅度升高，并产生θ波（4～7Hz）或δ波＜4Hz；（3）上述四种全麻药大剂量时产生EEG爆发性抑制，最后变为等电位。但是，标准的EEG测定仪器在信号采集、抗干扰、波形计算和记录等方面均存在问题，不适用于手术室使用。因此，ASPECT medical system应用微机对传统的EEG波形进行处理，从信号采集，放大处理，伪差辩认，应用时域和频域方法，使EEG波形经功率频谱分析而量化，通过快速傅立叶转化分解复杂EEG波形为正弦波成份，频率和功率是图象显示包括压缩频谱（LCSA）、密度频谱（DSA）和边缘频率（SEP）或成为更简单的数据如双频谱指数（BIS）。SEP的EEG功率为95％。中间频率（MF）的EEG功率为50％。MF＜4.8Hz预示依托咪酯意识丧失，也可监测异丙酚和美索比妥麻醉，虽然SEP和MF与麻醉药浓度相一致，但爆发抑制时不稳定，所以在反映麻醉深度时也有不足之处。
BIS是唯一通过美国FDA的镇静深度监测指标，可用来测定药物的催眠作用。能弥补SEP的缺点，BIS是双频分析，包括谐波和位相，称“双贯性”，BIS是对EEG波清醒／睡眠之间阶梯式回归分析，在麻醉期间功率、频率、双贯性、&[1] [2] 下一页
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