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全麻联合硬膜外阻滞应用于高海拔地区老年病人胸内手术的临床研究 |
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【关键词】 全麻联合硬膜外阻滞;全麻;高海拔;老年;开胸
高海拔地区的老年病人由于在病理、生理方面的改变，心肺及血管调节功能和机体应激能力均明显下降，对药物代谢功能减退。尤其是胸内手术对呼吸、循环功能干扰大，术后并发症和死亡率将明显增加，而保证手术的安全性之一在于选择恰当的麻醉方式。本文旨在研究高海拔地区病人胸内手术时采用全麻联合硬膜外阻滞麻醉的安全性。
1 资料与方法
11 一般资料
ASAⅡ～Ⅲ级择期胸内手术患者50例，男30例，女20例，年龄60～72岁（平均664岁），体重45～72 kg，在海拔2 260米～3 680米高原居住生活均在45年以上。病种包括肺癌肺叶切除术24例，食道癌根治术15例，纵隔肿瘤切除术9例，肺结核、左全肺切除２例。术前合并有慢性阻塞性肺病19例，高血压15例，陈旧性下壁心梗3例，糖尿病2例，ECG检查心肌缺血4例，心室早搏和房颤3例。术前血气分析43例明显异常于高原血气分析正常参考值〔1〕；Hb及RBC高于180～200 g/L与65×1012/L者21例；术前肺功能检查均有不同程度减退，其中MVV(最大通气量)、FVC（最大肺活量）、FEV1(一秒钟最大呼气量) 低于预计值60%者17例，低于50%者4例。随机分为二组，每组25例，Ⅰ组为全麻联合硬膜外阻滞，Ⅱ组单纯全麻作为对照。
12 术前准备
重点采取以下措施：（1）解释安慰工作、加强营养、早期戒烟；（2）对合并心肺系统疾病者采取积极有效的治疗和预防；(3)指导病人加强呼吸功能锻炼，包括深呼气，胸、腹式呼气。部分病人可进行NPPV（无创正压通气）适应性训练。
13 麻醉方法
术前30 min肌注咪唑安定005 mg/kg和东莨菪碱03 mg。Ⅰ组选择T5～6硬膜外穿刺向头置管3 cm，注入1%利多卡因＋0375%布比卡因混合液4～5 ml,待阻滞平面出现后再行全麻诱导。静注依托咪酯02 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵01 mg/kg诱导气管插管行机械通气,VT(潮气量)8～12 ml/kg、呼吸频率10～12次/min、I∶E(吸呼比）=1∶2，各项参数根据动脉血气分析适当调节，维持PETCO2(呼吸末二氧化碳分压)30～40 mmHg。术中间断吸入异氟醚加芬太尼和维库溴铵维持麻醉，并每隔60～90 min经硬膜外导管注人首次量1/3～1/2的局麻药，术毕保留硬膜外导管行术后镇痛。Ⅱ组全麻诱导和麻醉维持大致同Ⅰ组，但不作硬膜外阻滞。
14 术中监测
联接迈瑞PM9000多参数监护仪，监测ECG（心电图）、HR(心率)、NIBP（无创血压）、SPO2（脉搏血氧饱和度）、CVP（中心静脉压）、PETCO2，并记录术中知晓、术后燥动、清醒和拔管时间，以及全麻用药量和手术前后肺功能变化。
15 统计学处理
采用SPSS120统计软件，数据用x±s表示，采用显著性t检验。
2 结果
21 麻醉前后循环功能
两组麻醉效果（镇痛和肌松）满意，均无术中知晓出现。麻醉前两组间各项参数无显著差异,麻醉后血压、心率均有所下降，以Ⅱ组明显(P＜005)。插管后及手术开始后Ⅱ组血压升高明显，心率亦加快，Ⅰ组则较平稳(P＜001)(表1)。表1 两组病人麻醉前后循环功能(略)
22 全麻药用量、苏醒和拔管时间、术后燥动情况
两组间相比Ⅰ组全麻药用量明显减少，苏醒和拔管时间缩短，术后燥动发生率低（P＜001）(表2)。表2 [1] [2] 下一页
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