重视呼吸道抗感染初始经验治疗策略

重视呼吸道抗感染初始经验治疗策略

中国医科大学呼吸疾病研究所     康健

    临床上所谓的“肺炎”并不仅仅可由感染引起,因此肺炎始终面临着诊断与治疗两方面的问题。正确的诊断对确定治疗策略至关重要。反过来,正确的初始经验性抗感染治疗亦有助于明确感染的诊断,并与其他疾病相鉴别。到位的治疗方案可以缩短疗程,提高治疗成功率,减少经验性治疗时间,并可有效预防细菌耐药的产生;而不到位的治疗方案不但会对治疗和诊断造成困难,还会因抗生素的不合理应用而导致细菌耐药的产生,从而给治疗带来更多困难。因此,重视初始经验治疗的决策是解决以上问题的关键。

    一、CAP、卫生保健服务相关肺炎(HCAP)或早发HAP

     当医生面对病原菌不明的肺部感染患者时,需要从以下几个方面进行思考。

     1、病原学分布——选择可充分覆盖病原体的抗生素

     新一代喹诺酮类药物(莫西沙星)抗菌谱更广、抗菌活性更强,可有效预防耐药的产生,可作为呼吸道感染初始经验治疗的一线用药。

     2、改善临床症状的速度——尽快确定诊断与治疗方向

     呼吸和感染科医生对于临床症状的重视程度并不亚于细菌学检测。由于目前细菌学检测的阳性率不高,需要一定的时间才能得到检测结果,因此使临床诊断更加占据了不可替代的地位。患者临床症状(如发热、咳嗽、咳痰等)的迅速改善对判断感染性疾病临床诊断的正确性及抗感染治疗的方向非常重要。莫西沙星可迅速杀灭细菌、控制临床症状的特性,对及时正确诊断和成功有效治疗呼吸道感染疾病具有不可忽视的价值。一项在德国、法国等54个中心进行的前瞻性、随机、对照研究,对莫西沙星静脉或口服与头孢曲松静脉或头孢呋辛口服治疗CAP的疗效进行比较(MOXIRAPID 研究)。结果显示,莫西沙星组较对照组退热更迅速(3.8对比4.8 天);住院天数也更短(9.8天对比11.1天)。治疗后7~10天的临床缓解情况显示,无论在意向治疗(ITT)人群还是符合治疗方案(PP)人群中,莫西沙星的有效率均高于对照组(图6)。

     图6 MOXIRAPID 研究结果

    

     3、遵循指南要求

     所有的临床治疗指南都是在大规模循证医学证据的指导下制定的,对于临床经验性抗菌治疗药物的选择具有重要的指导意义。在2005年美国胸科学会(ATS)指南中,分别对CAP、早发HAP的抗菌治疗用药进行了推荐,新型喹诺酮类药物(如莫西沙星)被推荐作为社区呼吸道感染初始经验治疗的一线用药。

    二、各指南就新喹诺酮类药物治疗CAP患者的建议

     CAP患者无论近期是否应用过抗生素,是否患有心、肺等基础疾病,各指南都推荐将莫西沙星用作一线抗菌药物(表5)。

     表5 各指南对CAP的新喹诺酮类药物治疗建议

     HAP的病原菌是随着住院时间的延长而发生变化的。在入院初期1~3天内以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主,入院5天时以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)为主要致病菌,入院7~10天后逐渐过渡到以肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌属为主。早期HAP的可能致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA等。呼吸喹诺酮类药物(如莫西沙星)对上述致病菌的抗菌活性强、起效快、疗程短,并且该类药物的抗菌谱可广泛覆盖上述病原菌。在住院早期就选择呼吸喹诺酮类药物(如莫西沙星)可迅速控制患者症状,切断患者发生进一步继发感染的途径,减少耐药产生,因此也被2005年ATS指南推荐为HA

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