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重视呼吸道抗感染初始经验治疗策略 |
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P的一线初始经验性治疗药物(图7)。
图7 早发性HAP——无MDR危险因素者的初始经验治疗指南
三、急性加重期慢性阻塞性肺疾病
急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)作为一种临床常见的呼吸道疾病,感染性因素在其中起重要作用。AECOPD频繁发作不但损伤患者的肺功能,而且还可造成治疗失败率增加。AECOPD次数越多,患者的肺功能损伤越大。2004年3月在CHEST上发表的MOSAIC研究,是一项多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照研究,比较了莫西沙星与多种国际常规抗菌治疗方案的短期疗效及长期预后,是迄今为止治疗AECOPD最有影响力的一项试验。MOSAIC研究结果显示,莫西沙星5天临床治愈率显著优于7天常规治疗方案,提高了初始治疗的成功率,显著延长了AECOPD患者的发作间期,从而有效减少复发(图8)。
图8 莫西沙星可显著延长AECOPD的发作间期
决定AECOPD发作频率的主要因素可用细菌负荷的“阈值理论”解释:COPD患者下呼吸道存在细菌负荷,当细菌负荷达到临床阈值时即出现COPD急性发作;在抗生素作用下,细菌负荷(数量)可降到临床阈值以下,临床症状消失,但是细菌并没有被“根除”,停药后的一段时间细菌负荷(数量)又会上升,再次出现AECOPD,致使COPD呈波浪式发展,肺功能因此逐渐下降。AECOPD复发的时间取决于前一次抗菌治疗的强度与速度(图9):使用杀菌强度越强、起效越快的药物,下呼吸道中的细菌负荷就会越少,复发的速度就会越慢,缓解期就会越长。
图9 AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”
莫西沙星针对目前AECOPD最常见致病菌,如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,均具有优秀的药代动力学/药效学(PK/PD)特性,不仅具有较低的最小抑菌浓度(MIC),而且曲线下面积(AUC)/MIC的比值(AUIC)较高(148~240),提示莫西沙星不仅抗菌活性强,而且不易产生耐药。
防突变浓度(MPC)是近期国际上对“浓度依赖性药物有效防止细菌耐药”的研究方向。MPC是指抑制细菌突变所需的最低抗菌药物浓度。MPC可用于评价抗菌药物的抗菌活性、反映药物抑制耐药突变菌株的选择能力。T>MPC是反映药物抑制耐药的重要指标,T>MPC越长,预防耐药越有效,而且不同于左氧氟沙星,莫西沙星血清浓度高于MPC90的持续时间(T> MPC90)可长达18小时。因此,莫西沙星可有效避免临床上耐药的产生,为长期有效的治疗带来更大价值。
四、吸入性肺炎
吸入性肺炎在CAP中占15%~23%,多发于老年及合并有神经系统疾病后遗症的患者,多为混合性感染(G+球菌、G-杆菌和厌氧菌等)。临床治疗吸入性肺炎的药物需要有效覆盖上述致病菌,特别是对于伴吞咽困难和有吸入因素的患者,起始经验抗菌治疗尤其应覆盖厌氧菌。莫西沙星抗菌谱广,可全面覆盖G+菌及非典型病原体,抗菌活性强,尤其对厌氧菌有良好的抗菌活性,是目前唯一可单药治疗合并厌氧菌感染的吸入性肺炎的喹诺酮类药物。MAP 研究对莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗吸入性肺炎和(或)肺脓肿的疗效及安全性进行了比较。结果显示,莫西沙星治疗合并厌氧菌感染的吸入性肺炎和肺脓肿疗效更佳(图10)。
图10 MAP研究结果
根据上述呼吸道致病微生物学研究结果、耐药发生机制以及现有抗生素的药理学特点,莫西沙星可作为社区获得性下呼吸道感染的首选药物,并且该药对早期HAP有良好疗效,可一线治疗AECOPD[第一秒用力肺活量(FEV1)>35%、不需机械通气],单药使用亦对吸入性肺炎有良好疗效。
小 结
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