不典型心源性哮喘2例

　　心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征，其多为夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失;重者可见端坐位呼吸、面色发紫、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫样，两肺底有较多湿性啰音，心率增快，可有奔马律[1，2]。但临床所见并非完全典型，现有2例报告如下。

　　1 病案摘要

　　例1：患者,男，61岁，因“反复胸闷、气急50余年，再发1天”于2008年06月04日入我院，自述有支气管哮喘病史多年。入院查体：端坐位，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及少许哮鸣音，未闻及湿性啰音，未见颈静脉怒张及双下肢水肿。心浊音界向左下扩大，心音遥远，心率72次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院后立即予以甲基强的松龙、多索茶碱静滴及吸氧后有所好转，但次日再次使用上述药物静滴结束后，胸闷、气急症状突发加重，且出现尿少，尿深黄色，无咳嗽、咳痰。查体：口唇紫绀，颈静脉未见明显怒张，双肺仍可闻及少许哮鸣音，未闻及湿性啰音，心音遥远，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。立即予以速尿20mg静推，小便量增多，后胸闷、气急逐渐缓解。后患者2次出现静滴药物结束后突发胸闷、气急加重，均予以速尿静推后缓解，后仅予以地高辛片、安体舒通片、速尿片等口服，观察5天，胸闷、气急症状完全缓解，未再出现突发胸闷、气急加重。病程中查心肌酶谱：AST 95u/L、LDH 279u/L、CK 1716u/L、CRP 16.59mmol/L、CK-MB 38u/L、Mb 323μg/L，余正常。心电图提示窦性心动过束、完全性右束支传导阻滞。胸部CT：双肺慢支、肺气肿;心影增大。心脏彩超：扩张型心肌病(左心扩大为主)、主动脉窦扩大、左室舒缩功能减低、二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。

　　例2：患者，男，51岁，因“反复胸闷、气急10余年，再发2天”于2008年09月07日入院，既往有哮喘病史多年。入院查体：端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺可闻及广泛哮鸣音，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心音遥远，心浊音界向左下扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无水肿。予以甲级强的松龙、多索茶碱静滴及吸氧后，未见明显好转，立即予以速尿静推后尿量增多，胸闷、气急有所好转，但之后症状未再改善，且每日尿量少，停用所有静脉滴注的药物，仅予以安体舒通片、双氢克尿塞片及丹参片口服，观察2天，胸闷、气急症状基本缓解。病程中查血气分析(吸氧后)提示：PO2 78.4mmHg，余正常。心肌酶谱：CRP 28.10mg/L、CK 246u/L、CK-MB 34u/L、Mb 125μg/L，余正常。心电图：窦性心动过速。床边摄片：双肺纹理增多，部分肺纹理模糊，心影呈普大型，主动脉弓突出，胸主动脉迂曲增粗，左心缘抬高。后患者于外院行胸部CT检查提示：双肺纹理增多、紊乱;心影增大。并继续服用上述口服药物后，胸闷、气急症状完全缓解，未再发作。

　　2 讨论

　　上述2例病例虽患者都有支气管哮喘病史多年，此次发作时仅见胸闷、气急，而无咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。发作时查体有哮鸣音，无明显湿性啰音，且颈静脉无怒张，双下肢无水肿。治疗上予以激素及茶碱类等平喘药物静滴后未见明显好转，反而有所加重，但予以利尿药物后，症状得以缓解。且2例患者病程中查心肌酶谱均增高，胸部CT提示均心影增大，根据治疗效果、心肌酶谱、胸部CT及心脏彩超检查，诊断为心源性哮喘明确，而非支气管哮喘发作，但其临床症状不典型，如继续使用平喘药物静滴，而未顾及心功能，则病情可能得不到很好控制，甚至逐渐加重导致死亡。
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　　【参考文献】

　　1 叶任高、陆再英，张珍祥，等.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1999，37.

　　2 陈文彬,潘祥林，熊盛道，等.诊断学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，34.