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乳腺非典型性增生的临床诊治 |
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万德森
严格来说，乳腺非典型性增生是病理组织学诊断，不是临床诊断。一般认为乳腺癌是在非典型性增生基础上发生的，其发展过程可能经过如下阶段：
正常乳腺组织→增生→非典型增生(轻、中、重度)→原位癌→浸润癌
因此，乳腺非典型性增生常视为乳腺癌的癌前病变，应予充分重视。
1 临床表现
乳腺非典型性增生多发生在成年妇女，尤以绝经前者多见。Canter［1］报告的1305例非典型性增生病人平均年龄为52.1岁，比同期一般性增生者(平均50.1岁)年龄稍大。本病无特殊症状，相当多妇女是在筛检中发现，部分病人伴有乳房不适，月经前后胀痛。临床检查可以发现乳腺增粗增厚，部分呈砂粒或结节状，无明显压痛，少数病人可见乳头溢液，以浆液性为主。但是相当多病人临床未能扪及肿块，仅在筛检中，通过乳腺照片发现乳腺影异常，并经穿刺活检证实诊断。事实上，乳腺非典型性增生临床上常与乳腺纤维囊性增生症混淆，最终依靠病理学诊断区分，笔者所在医院30余年未见临床检查诊断为乳腺非典型性增生者。
2 诊断
成人妇女定期自我乳房检查或普查中发现乳腺增粗增厚或有肿块都应注意进一步检查，或者在临床上未扪及乳房肿块，但乳腺照片发现异常，亦应进一步检查。所谓进一步检查最常用是在影像立体定位下，用带针芯的特殊穿刺针作穿刺活检。Gadzala(1997)［2］报告900例临床未扪及肿块而乳腺照片异常，穿刺活检发现39例(4.3%)为非典型性导管增生。
穿刺取材后送病理学家检查，乳腺非典型性增生结构上可呈乳头状、实性、筛状、腺型等表现。共同点均为导管变粗、管径扩大、细胞体增大明显、呈现不同程度的细胞异形性，细胞出现极性紊乱，双层结构愈加不显著，组织学检查尚可将其增生非典型性分三级。Ⅰ级异形性不明显，排列有极性，有明显双层结构；Ⅱ级呈轻度异形性，细胞排列紊乱，但边缘一层仍保持极性，双层结构仍可见；Ⅲ级异形性明显，细胞排列紊乱或仅见残留极性现象，双层结构消失或偶见，细胞有松解现象，但无坏死。
乳腺非典型性增生又可分为非典型性导管增生和非典型性小叶增生。
通过活检，镜下组织学诊断才能鉴别一般的乳腺增生症或原位癌。有时非典型性增生与原位癌难以鉴别，近来有用DNA含量，超微结构及肿瘤相关抗原检测来帮助诊断。姜军［3］报告乳腺非典型增生细胞c-erbB-2基因产物的表达与非典型增生程度呈正相关，其超表达是乳腺上皮细胞向恶性转化的标志之一。魏艳华［4］利用图像分析系统对乳腺导管上皮非典型增生细胞核DNA含量及形态参数综合分析，为重度非典型增生与癌的区分提供依据。
3 治疗
由于非典型性增生，特别是重度非典型性增生的恶变率相当高，有时单靠针穿活检尚不足排除癌变，所以不少学者认为发现非典型性增生时应进一步作切除活检。Gadzala针穿发现的39例非典型性导管增生，其中36例同意作切除活检，有19例为良性病变(包括非典型性增生)，13例证实为非浸润性导管癌，4例为浸润性癌，亦即针穿诊断非典型性增生中竟有47%为癌变。所以，作者认为凡穿刺提示非典型性增生均应作切除活检，以便及早发现早期癌［2］。Tavassoli［5］报告82例乳腺导管非典型性增生平均随访12.4年，发现浸润性乳腺癌8例(9.8%)，而同期随访14年的117例一般性乳腺增生妇女，发生癌仅6例(5%)，其中浸润癌3例(2.6%)，可见非典型性增生癌变远高于一般性增生性乳腺病。
Carter［1］曾对16692名良性乳腺疾患的妇女进行前瞻性研究，观察她们乳腺癌发生情况。这批妇女在第1次乳腺活检后每6个月随访1次，结果发现非典型性增生患癌危险性最高(3.0)，特别危险的是46岁以下伴非典型性增生的妇女，患乳腺癌的相对危险性为5.7。
还有人发现绝经前妇女非典型小叶增生的癌变比绝经后更明显；非典型性导管增生癌变危险性与绝经前或后关系不大。
总之，从早期发现和早期诊断乳腺癌角度出发，筛查过程中发现乳腺异常(临床或影像)，应作穿刺活检，证实非典型性增生时，若为轻度者可以定期随访观察；若为中度者，视为临界性病变，可作乳腺区段切除进一步诊断或定期复查；若为重度者则应及时作乳腺区段切除，一旦发现为癌，则按乳腺癌处理。
万德森（中山医科大学肿瘤医院 广州，510060）
参考文献
1，Carter CL,Corle DK,Micozzi MS,et[1] [2] 下一页
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