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乳腺导管内乳头状瘤病 |
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姜军
乳腺导管内乳头状病变主要包括乳腺导管内乳头状瘤和乳腺导管内乳头状瘤病，临床上常见对两种疾病概念的混淆，亦有者将多发性乳腺导管内乳头状瘤和导管内乳头状瘤病作为同一疾病。经过进一步研究，临床和病理学家已经取得一致意见，认为乳腺导管内乳头状瘤和导管内乳头状瘤病不是同一概念，其临床、病理学和生物学特点各不相同，是完全不同的两种疾病。
乳腺导管内乳头状瘤病是乳腺增生症多种病理组织学形态改变的一个类型。乳腺增生症是妇女最常见的一种因内分泌功能失调所致乳腺上皮和间质增生和复旧不全所引起的非炎症性、非肿瘤性乳腺疾病。在育龄妇女，乳腺受性激素周期调节而重复增生和复旧过程。当卵巢功能失调，使雌激素占优势，孕激素绝对或相对不足，或黄体期缩短，乳腺组织长期处于雌激素优势的作用即导致增生和复旧不全。因病变进展不同，可表现为乳腺小叶增生、间质增生、导管扩张和囊肿形成、腺小叶结构紊乱、形成腺瘤样结构、导管和腺泡上皮细胞增生、大汗腺样增生和导管内乳头状瘤病等不同病理形态。在病理组织学上，乳腺导管内乳头状瘤病病变主要发生在小导管和终末导管，为导管上皮细胞和间质的一种增生性改变。表现为两种形式：(1)导管扩张，多数小叶内导管上皮增生并见卷曲、弯折，有间质伸入，形成典型的导管内乳头状瘤样改变，多同时有上皮细胞的层次增加。(2)在小导管内以上皮细胞增生为主，上皮细胞随增生而层次增加，向管腔内呈乳头状生长，极性仍存在，带间质的轴心较少，或仅出现在部分区域。上皮增生加重可相互桥接，使管腔变小变窄，部分可呈筛状或实性。上皮细胞可出现异形性和不典型性增生。有病理学家根据乳腺导管上皮细胞和间质细胞增生程度、排列方式，将导管内乳头状瘤病分为4种类型：导管上皮增生型、导管内筛孔型、导管内乳头状腺瘤样型和囊乳头型。因此乳腺导管内乳头状瘤病是乳腺增生病的一种重度上皮和间质增生的类型，从严格的意义上说，只是一种瘤样病变而非真性肿瘤。
据报告，乳腺导管内乳头瘤病的癌变率较高。大宗长期临床随访研究提示，乳腺增生病中导管上皮明显增生尤其是有不典型增生者癌变危险明显增加，应视为癌前病变。而导管内乳头状瘤病常有上皮细胞增生和不典型增生，亦有人认为对乳腺导管内乳头状瘤病均应视为不典型增生。李树玲等报告6例因导管内乳头状瘤手术后复发再手术者，除1例首次病变仅见乳头状瘤病外，在全部复查切片中，无论首次或复发病变，均可见到乳头状瘤病与乳头状癌并存或交替存在。并可见到由良性到恶性的逐步过渡形态。认为该6例乳头状癌均来自乳头状瘤病癌变。根据Kraus和Haagensen提出的乳腺乳头状癌的诊断标准：(1)被覆乳头的上皮细胞层次增多，呈单一形态，极性紊乱。(2)细胞核拥挤，增大，异形，染色质丰富，易见核分裂像。(3)乳头间质纤细或缺如。(4)多数扩张导管内上皮细胞过度增生，除形成乳头外，常见上皮细胞排列呈筛状、实性或条索状结构，可见肿瘤细胞坏死。(5)无大汗腺样病变，瘤旁组织少见硬化性腺病改变。(6)肿瘤细胞侵犯间质。此诊断标准亦适合乳腺导管内乳头状瘤病癌变的病理诊断。
导管内乳头状瘤病的临床表现与乳头状瘤很相似，均可有乳头溢液史。可有或无包块。以下有助于鉴别，导管内乳头状瘤病多有较长时间的乳腺增生病病史，可为单侧多个乳腺导管同时受累或呈双侧乳腺均有病变，国内傅西林等报告用全乳大切片检查60例导管内乳头状瘤病，其中53.3%累计2个以上象限［1］。复查我院1976～1999年因导管内乳头状瘤病行全乳切除47例病理切片，多发性病灶37例，占79%；有上皮细胞增生活跃和不典型增生29例，占62%。因病变发生在小导管或终末导管，乳房包块常发生在乳晕以外，为单发或多发的局限性腺体增厚或边界不清的包块，多不随病人的月经周期改变。乳腺导管内乳头状瘤是发生于乳腺大导管内壁的真性良性肿瘤，大多为单发，癌变率相对较低。一般无乳腺增生病史，常以无诱因的乳头溢液为首发症状，多为单侧单个导管的乳头溢液。乳房包块常在乳晕附近，约半数可在乳晕区周围扪到0.3～1.0cm大小边界清楚的圆形肿块，压之常有相应导管开口的乳头溢液。一般导管内乳头状瘤经手术切除，极少复发。而导管内乳头状瘤病是一种多发性病变，因此，因乳头状瘤手术后病侧或患处乳房复发包块者应高度怀疑导管内乳头状瘤病。
乳腺导管内乳头状瘤的乳腺导管造影常有典型征象，主要表现为主导管或2、3级分支导管内单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损，可有远端导管扩张；或为大导管梗阻，在主导管梗阻处呈弧形杯口状，管壁光滑、完整、无浸润现象；在分支导管主要为单个导管的截断现象。较大的乳腺导管内乳头状瘤可见病变处乳管极度扩张，管壁光滑，其间可见分叶状肿瘤影［2］。而导[1] [2] 下一页
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