腹部穿透性刀刺伤27例临床分析

董胜利　吕云福

　　摘要：目的：探讨腹部穿透性刀刺伤正确的诊断和治疗。方法：总结27例患者的临床观察和诊治经验。结果：26例采取手术治疗，其中治愈23例，死亡2例，探查阴性1例。另有1例非手术治愈。结论：正确的诊断主要取决于伤后的临床表现和重要的辅助检查，对伤情的充分估计和术中探查仔细是治疗成功的关键。
　　关键词：刀刺伤；穿透；腹部
　　中图分类号：R641　　文献标识码：B
文章编号：1006－8716(2000)02－0110－02

　　腹部刀刺伤是否已穿透腹壁，是否造成腹腔内腔器的损伤，在诊断和治疗方面常有一定困难，现总结1995年10月～1998年6月间27例腹部穿透性刀刺伤，结合有关文献进行讨论，并报告如下：
1　临床资料
1.1　一般资料　本组病例男26例，女1例，年龄18岁～40岁。伤后10min至5h就诊。损伤脏器(见表Ⅰ)。
1.2　临床表现　腹部有一处伤口者14例，两处以上伤口者13例，伤口最小者0.5cm，最大者7cm。有弥漫性腹膜炎体征者20例(占74％)，其中有4例在伤后12h至24h才出现较明显的全腹疼痛，反跳痛，肌紧张。出现休克者9例(占33.3％)。
1.3　辅助检查　本组患者的白细胞计数均有不同程度的升高，血红蛋白低于10g者6例。腹部B超发现腹腔积液者12例，后腹膜血肿者5例，腹腔大量气体者2例，脏器破裂者5例，总阳性率为88.9％。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血者10例，胃肠道内容物者8例，气体2例，阳性率74.7％。施行腹腔置管灌洗术3例，全部出现阳性结果。
2　结　　果
　　本组患者有26例采取了手术治疗，术中发现脏器损伤(见表Ⅰ)，均做了相应处理。其中两例因伤情过重死亡，1例探查阴性，另1例非手术治愈。
3　讨　　论　
3.1　伤情分析　对于一个腹部刀刺伤患者，除应立即进行生命体征有关检查，积极抗休克等治疗外，对于腹部伤口，应尽快查清是否为穿透伤。如果腹部伤口较大，有肠管大网膜等脱出，诊断比较明确；但大多数伤口小，甚至已闭合，诊断有一定困难。此时可进行如下检查。
3.1.1　详细询问病史及体格检查。当患者出现早期休克，明确的腹膜炎体征，肝浊音界消失，移动性浊音出现，便血、呕血等应诊断为穿透伤并伤及腹腔内脏器。
3.1.2　仔细探查伤道。在无菌条件下，用指法、血管钳、导尿管等，有的配合局麻扩大原伤口，对伤道探查了解伤口与腹腔是否相通。本组用此法证实穿透伤者13例(占48.1％)。此法成功率不高是因为患者受伤后体位发生改变，伤道已不再呈直线往往是阶梯状或潜行的缘故。
3.1.3　腹部B超和/或CT检查。腹部B超是无创、迅速、有效、动态的诊断手段。它可明确有无腹腔脏器损伤、腹腔积液、腹腔血肿等，尤其在患者伤情重、伴有昏迷、休克等情况、腹部体征不典型时。再者腹部B超尚能进行床边动态观察病情发展。
3.1.4　诊断性腹腔穿刺及灌洗术。多点多次的诊断性腹腔穿刺阳性率很高。当腹穿阴性又高度怀疑腹腔内脏器损伤者应施行腹腔灌洗术。
　　当诊断遇到困难，则动态观察病情24h～48h十分重要。因为脏器小的破损可能很快被大网膜、肠系膜或血凝块堵塞致早期伤情表现轻微，以后随体位的变动，反射性保护的减退，临床表现会渐趋明显。
3.2　治疗方式的选择　以往对腹部穿透性刀刺伤，几乎都立即积极手术。近年来有人报告半数左右的患者可通过非手术治愈［1］，腹腔穿刺有不凝血，网膜或肠管脱出不是手术的绝对适应症。非手术治疗的适应症是：血流动力学稳定；腹部柔软没有反跳痛，肠鸣音存在；有严密监护和立即手术的条件［2］。在非手术治疗过程中，应密切注意生命体征和腹部体征的变化，反复进行腹腔穿刺和灌洗。出现血压下降，腹膜炎加重，或腹腔穿刺有胆汁、肠液等应立即中转手术。
　　手术切口的选择可大致根据患者受伤时的体位，受伤部位以及伤道的轨迹来决定。腹腔探查要求顺序进行，脏器损伤原则上先止血后修补。对于腹部穿透性刀刺伤导致的腹膜后大血肿常提示有较大血管损伤，应切开探查［3］，这不同于闭合性腹部损伤，对此是有教训的，本组1例左上腹刀刺伤，术中发现腹膜少量积血，而腹膜后巨大血肿，未做血肿探查仅行引流术。术后短期内腹腔引流出大量新鲜血，未及二次手术即死亡。尸体解剖发现腹主动脉有0.3cm破口。1例右下腹刀刺伤，就诊时即有休克，术中见广泛腹膜后血肿，探查血肿发现下腔静脉破裂，及时控制了出血。因此，对病情估计不足，术中探查不全常常是治疗失败的原因。

表Ⅰ　损伤脏器(其中伤及两个以上脏器者9例

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