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胆囊切除术后7个月反复呕吐 消瘦 腹部包块 |
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钱立武 王建新 余之刚 吴钦志
1 病历简介
病人男性，72岁。因胆囊结石在外院行胆囊切除术。术后20余天起出现进食后上腹饱胀、呕吐。每日呕吐1～2次，多为胆汁样物，每次量约1000ml，一般不含食物。早餐多可正常摄入，但中、晚餐仅可少量进食。以后病人自己发现腹部包块，于腹胀时明显，呕吐后缩小。7个月来体重减轻达15kg以上。曾在省内多家医院以粘连性肠梗阻接受保守治疗。
体检：消瘦貌，体重48kg。腹部平软，右肋缘下有一7cm长的手术疤痕，可见肠型。左中上腹部可及8cm×6cm边界不清的质韧肿物，略有活动度。肠鸣音活跃。直肠指诊无异常发现。
化验：血、尿、便常规及血生化和肝功能正常，CEA和AFP均在正常范围。
2 病例讨论
住院医生：多次上消化道钡餐透视，除部分小肠梗阻征象外无特异性发现；钡灌肠未见异常。从多处就诊的病历来看，腹部包块的位置和大小均不恒定。腹部B超和CT仅发现胃肠积液，未见肿块。
主治医师A：从病史分析，病人7个月的症状、体征均与胆囊切除术有关。较特殊点是病人在接受手术之前曾行体外震波碎石，据称结石被击碎。以后出现多次急性胆囊炎发作，不得不手术治疗。手术切口仅7cm，家属转述手术较顺利。术后不到1个月出现典型高位不全性肠梗阻的表现，应首先考虑手术后腹腔粘连造成的粘连性肠梗阻。
主治医师B：我认为目前的表现更象是术前存在的疾病在术后出现症状。因为胆囊手术是上腹部手术，又是小切口手术，创伤很小。追问病史，前次手术非急症手术，无胆汁性腹膜炎的病史。加之，本次触摸腹部包块位于左侧，与原手术范围相距较远，故粘连性肠梗阻的可能甚小。病人高龄，消瘦十分明显，有长期便秘史，肿瘤性原因造成梗阻的可能性更大。
副主任医师：从病人的病情来看，高位不全性肠梗阻的诊断是确立的，讨论的主要问题是梗阻的原因。对此，有几点是作出分析的基础：①原胆囊切除术。②腹部包块。③体重减轻15kg。因为胆囊切除手术限于结肠上区，即使形成腹腔粘连也不致造成肠梗阻。从以往的大宗病例统计来看，胆囊手术造成的粘连性肠梗阻较为少见。但如果在手术前出现过严重的胆囊炎甚至胆汁性腹膜炎，出现肠粘连的机会就会增加，该病人没有此种情况。腹部包块是病人在术后1个月自己发现的，以后就诊的多家医院都对此有所描述：主要位于左侧腹部，大小不恒定，质地不硬，略可推动等。我感觉包块更象一团扩张的肠襻，边界不清，横跨脊柱，延向右侧。腹部可见肠型样隆起，但无蠕动波。亦无肿瘤的感觉。病人消瘦较明显，但考虑到病人长期呕吐，所以这种消瘦更可能是摄入不足造成的营养不良，而非肿瘤引起的恶液质状态。综合分析梗阻的原因作出判断甚难，但小肠肿瘤的可能性要大于粘连性肠梗阻。
主任医师：小肠肿瘤是少见病，其主要表现是由于部分性肠梗阻造成的腹痛和体重减轻。可扪及包块者仅占1/4左右。全消化道钡餐、B超和CT均不易发现病灶。因此，在术前较难作出正确诊断。虽然目前所有的检查方法均未能发现结肠或小肠肿瘤，但我们并不能完全排除肿瘤的诊断。应进行剖腹探查。
3 手术情况
全麻下行剖腹探查术，术中发现整个小肠及升、降结肠为一层厚达1mm的白色纤维膜包裹，观之如脑回样，大网膜缺如。多处切开纤维膜，见纤维膜延伸入肠间，使小肠紧密粘连。Treitz韧带以下约50cm的空肠扩张，肠壁增厚，以下肠管空瘪，交界处与升结肠致密粘连。分离该处粘连时发现有一2cm×2cm边界不清的结节，其内呈胆汁样染色，取出多块胆石状物。大部切除纤维膜行White肠管内排列术。术中诊断：①腹茧症，②胆囊切除术中胆石残留腹腔导致粘连性肠梗阻。术中诊断得到病理诊断的证实。术后病人恢复好。
4 小结
腹茧症临床上比较罕见。特征为全部或部分腹腔脏器(其中多为小肠)被一层异常的纤维膜包裹，与壁层腹膜无粘连。腹茧症伴腹腔内畸形约占54%，常见的有大网膜缺如或发育不全。一半左右的病人无症状。
胆囊手术中分破胆囊时有发生，此时胆囊中的胆石很可能随着胆汁流入腹腔，多数在术中即可发现并及时取出。胆石留落腹腔有可能造成严重后果，应引起重视。本例原有腹茧症，但没有症状，因为胆囊手术中留落的胆石才造成肠梗阻。
作者单位：钱立武（山东医科大学第二附属医院普外科 济南，250033）
王建新（山东医科大学第二附属医院普外科 济南，250033）
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