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胆心综合征与胆心反射 |
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谢仕刚 钱敏 田清明 易丙奎
胆心综合征是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。与胆心反射存在本质区别，但又有内在的密切联系，本文着重叙述胆心综合征的诊治并探讨二者关系。
1 临床资料
1.1 一般资料
1985～1995年我院共行胆道手术985例，急诊手术428例(43.5%)。择期手术497例(56.5%)。年龄25～82岁。男429例(43%)，女561例(57%)。行单纯性胆囊切除526例，胆囊切除并胆总管切开取石，T管引流407例，35例行胆囊切除，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，6例同时行部分肝叶切除，行PTCD 13例。
1.2 临床表现与结果
术前有心前区疼痛者43例，心电图异常102例(包括ST段下降，T波倒置或低平及束支传导阻滞)。术后心前区疼痛消失24例(64%)，心电图正常88例(86%)，术中心率减慢平均值为(15±7)/min，共发生69例次，血压平均下降(4.5±1.5)kPa，共86例次；7例手术中出现心跳骤停，6例复苏成功，1例死亡，另2例虽术中复苏成功，但术后1周内死于其它并发症。
2 讨论
2.1 胆心综合征的发病机制
心脏受T2～8脊神经支配，而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配，二者在T4～5脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。另外，胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。
2.2 胆心反射的发病机制
胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的，即胆囊壁内内脏神经感觉纤维受到刺激，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低极中枢(迷走神经脊核)，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。
2.3 胆心综合征与胆心反射的内在联系
二者虽然有着本质区别，但又存在内在联系，即二者的发病均以胆心反射弧为基础，同时胆心反射在胆心综合征病人中发生机率显著增加。本组术中出现胆心反射的82例，其中50例诊断为胆心综合征。
2.4 胆心综合征的诊断
综合本组资料及文献报道，作者认为：①胆囊疾病合并心前区疼痛及心电图异常，经手术切除胆囊后心前区疼痛及心电图异常获得改善者可诊断为本征。②胆道疾病急性发作时出现的心脏功能失调及心电图异常，排除胆源性败血症、酸中毒、低血钾等因素对心脏功能的影响者。③梗阻性黄疸手术前后出现的心脏功能失调和心电图异常不能用其他因素解释者可诊断为胆心综合征。
2.5 胆心综合征的治疗
胆心综合征只有手术治疗才能使继发的心脏损害得以改善。本组1例64岁病人，有心痛病史20年，近5年反复发作“心痛”、黄疸、发热，伴有心电图改变，诊断为冠心病而多次住内科治疗无效，后转我院行胆囊切除术，术后6个月心电图正常，随诊3年无“心痛”发作。但以下问题不能忽视。①由于严重感染病人可能存在中毒性新陈代谢失调，必须先控制炎症，改善新陈代谢，提高机体免疫力。②术前要常规使用胆碱能M受体阻滞剂如阿托品、654-2。③对年龄超过55岁，伴有心前区疼痛及心电图异常者，术前应请内科医生会诊，术中严格心电监护并尽量采用全麻。④术中常规1%普鲁卡因封闭胆囊三角，以减少胆心反射发生。⑤术中一旦出现心跳骤停，应立即行膈下心脏按压，并保持呼吸道通畅，力争中短时间内完成心肺复苏。只有做到以上各项才能降低手术危险性。
作者单位：谢仕刚（贵州省铜仁地区医院 554300）
钱敏（贵州省铜仁地区医院 554300）
田清明（贵州省铜仁地区医院 554300）
易丙奎（贵州省铜仁地区医院 554300）
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