|
腹部闭合性损伤的诊断思路 |
| |
姚榛祥
［关键词］ 腹部闭合性损伤； 诊断
［中图分类号］ R656.1 ［文献标识码］ C
［文章编号］ 1005-6483(2000)03-0135-02
腹部闭合性损伤常见于车祸、高空坠落、挤压伤等。一般对其诊断并不困难，但临床上时有失误。究其原因除多部位损伤掩盖腹部闭合性损伤外，大多因伤后早期腹部体征不明显，致使诊断犹豫不决或走了弯路。哪怕是短时间的耽搁都有可能酿成危及生命的严重后果，其死亡率可高达15%。腹部外伤病人大多来势危急，伤情复杂，要在短期间作出正确处理，不仅要求有多学科基础知识，并应具有敏捷的诊断思路。简述之，要在短时期内判别三个主要问题：有无同时危及生命的腹部外器官损伤，有无腹内脏器损伤，该不该手术探查。
一、危及生命的腹部外器官损伤判断
交通事故伤或坠落伤，其致伤暴力强，着力点复杂，引起的往往是多部位多系统损害。这类病人在给氧、静脉切开保证复苏、监测血液动力学的同时，要迅速判断有无颅脑和心胸损伤、脊柱和骨盆骨折。一旦发现或疑有颅内血肿(尤其是后颅窝)、脑疝、张力性血气胸、心包积血、脂肪栓塞综合征、严重休克等，应立刻会同专科医师进行必要的处理，才有可能争取时间作进一步的腹部检查。曾有这样教训，一位车祸伤疑及腹内肠道伤，行腹部透视时，出现小脑疝，事前忽视了后颅窝血肿，缺乏应有的防范措施，失去抢救时机。与此相反片面强调腹部外脏器损伤，同样可造成无法挽救的错误。一例因电车鞭子击伤头部反弹腹部致复合性损伤病人，失血表现，作头颅CT，往返耽误直至严重休克，剖腹探查见肝脏和血管严重损伤，大量活动性出血，痛失良机。为此既不要因腹部闭合伤而忽略了腹部外脏器损伤的诊断和处理，更不能因腹部外器官损伤掩盖了腹部闭合性损伤的严重性。切记任何偏倚、疏漏都将导致抢救失败。
二、腹内脏器损伤的判断
腹部闭合伤病人呈现较广泛压痛、肌紧张和反跳痛的腹膜刺激征，诊断为腹内脏器损伤的可靠性很大，但必须认真分析以下几种因素：
1.解剖因素：腹膜后脏器如十二指肠降段、胰头、升结肠和降结肠、直肠下段，损伤后所溢出物常位于腹膜后间隙，早期未能构成对壁层腹膜的刺激，腹膜炎的体征不明显。若背部存在皮下青紫、肿胀和叩痛等，将有助于提供腹膜后器官损伤的依据。有时腹膜后巨大血肿可无明显腹部体征。这些部位的损伤甚至腹腔穿刺也不一定获得阳性结果。
2.损伤时间和溢出物性质：损伤时间短，溢出物少，尤其像胰液、尿液及粪块在短期内尚不足以引起严重腹膜炎症改变。但随着时间推迟和溢出量增多，腹部体征逐渐显著。
3.腹腔外损伤影响：脊柱骨折病人有时因神经根压迫刺激，可表现出该神经分布区的腹壁肌紧张和压痛，错认为腹膜刺激征。广泛腹壁挫伤和血肿虽多半提示腹内脏器损伤，有时也有例外，我们曾收治1例腹壁有广泛性裂伤患者，腹腔穿刺处冒出较多血液，剖腹探查腹腔内有500 ml以上血，系腹膜前间隙积血，随穿刺针流入腹腔，未见腹内器官损伤。此外下胸部牛角、匕首伤，常累及膈肌甚至肝或脾裂伤，若裂伤不深，早期腹部缺乏明显体征。
4.诊断性腹腔灌洗的应用：腹内实质性脏器损伤主要表现为内出血体征，空腔脏器损伤则呈腹膜炎体征，均已熟知。然而病情危重，病史不易采集，难以详尽体检，甚至不许可移动作影像学检查，因此腹腔诊断性穿刺和诊断性灌洗，逐渐被临床所应用。1965年Root首先描述用腹膜透析管穿入腹腔，用1000 ml等渗盐水或乳酸林格溶液灌入，与腹内液体混合，然后检查流出液。灌洗液入腹方式分为直视下切开腹膜(开放式)，用带套芯针的透析管刺入腹腔(半封闭式)，盲目穿刺筋膜和腹膜(封闭式)三种。腹胀和原有腹部切口者宜采用开放式较安全。骨盆骨折时在脐下穿刺可能刺入腹膜外，血肿出现假阳性，宜在脐上部置入导管。无论采用何种方式均须注意：①胃和膀胱应排空；②充分混合腹内液体与灌洗液；③必须抽吸出30%以上灌洗液，以提高诊断的准确性。传统的阳性诊断标准在灌洗液中RBC＞1×105/L，血球压积0.02；WBC＞5×102/L；淀粉酶＞1750 U/L。1985年Lellan等认为如把阳性标准改为RBC＞2×104/ml，则结果的准确性由93%增至97%，特异性由91%上升为97%，灵敏度仍为98%。并强调即使把它定得再低，脏器损伤仍会漏诊。Root报告WBC在腹部损伤后3 h才开始在腹腔液中明显增加，灌出液沉淀物中革兰染色有细菌可作为肠穿孔早期征象或早期诊断隐匿性肠损伤的依据。为减少假阴性，Thompson改用留置灌洗管作动态分[1] [2] 下一页
上一个医学论文： 小儿腹膜后肿瘤病理与临床分析
下一个医学论文： 腹部闭合性损伤的急救处理
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 外科论文 >> 正文