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腹部闭合性损伤的术后监测 |
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雷文章
［关键词］ 腹部闭合性损伤； 术后监测
［中图分类号］ R656.1 ［文献标识码］ C
［文章编号］ 1005-6483(2000)03-0142-02
近年来，随着我国建设的加快和工业交通的迅速发展，各类事故不断增多，腹部损伤的发生率有了增加的趋势。挤压、坠落、车祸等所致的腹部闭合性损伤，在和平时期占腹部损伤的70%～80%。由于其受伤机理的特殊性和不确定性，决定了该类损伤术后监测的重要性和特殊性。
一、腹部闭合性损伤术后的常规监测
1.生命体征的监测：首先要观察呼吸是否平稳，呼吸道是否通畅，有无分泌物或异物。脉搏、血压是否正常。随之应注意体温的变化情况。休克、出血是腹部损伤的主要死因，而术后出血则是腹部闭合性损伤术后的主要危险，其表现首先是生命体征的变化。
2.各种管道的监测：应注意腹腔引流管、胃管、尿管等输出管道是否通畅，不通的原因通常是压迫、折叠或扭曲。还应观察引流物的性质和量是否正常。对腹腔引流管的观察尤其重要，少量淡血性渗液应视为正常，如引流管出现较多较浓的血性液、胃肠液、胆液、胰液等应视为异常，需进一步查明原因，尽早处理。对输入管道(输液管、输氧管等)的监测重点在管道是否通畅、输入的速度和量是否适当。
3.腹部体征的监测：注意伤口有无渗血、渗液或红肿等感染迹象。观察腹部压痛范围、腹围变化情况、有无移动性浊音以及肠鸣音的恢复情况等。
4.一般情况的观察：观察病人的意识状况与精神状态。有无贫血，必要时监测血红蛋白的变化，内环境是否稳定，有无水电解质平衡失调。
二、腹部闭合性损伤的特点和监测的特殊性
1.钝性暴力常可致腹内多器官损伤：外力的直接作用可造成腹内实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。高速运动的人体因撞击突然停止运动，移动性较大的腹内脏器因惯性而继续运动，由此而产生的剪切力可使肠系膜、脾蒂、肾蒂等腹腔内固定部位发生损伤。腹腔内多处伤在钝性暴力作用下是较为常见的，术中探查只满足于发现一处或几处损伤是不够的，必须对整个腹腔内脏器进行全面系统地探查，否则易于遗漏。较小的破裂或穿孔以及部位隐蔽的损伤常是术中遗漏的主要原因，如文献报道十二指肠损伤术中漏诊率可高达20%～50%。因此，剖腹探查术后仍应密切观察生命体征、引流情况、腹部体征等情况的变化，以尽早发现有无漏诊或术后并发症发生。
2.易于遗漏的隐蔽性损伤：腹腔存在三个隐匿区，即胸廓内腹腔、腹膜后间隙和盆腔。上述区域的损伤容易被忽略，术中应仔细探查，以免遗漏。易被忽略的部位通常为横膈、胃后壁、十二指肠、胰腺、中上腹膜后血肿、肾、升降结肠、直肠等。在下胸部、背部和骨盆受到创伤时，应想到上述隐匿区脏器损伤的可能，术中应仔细检查，术后应密切观察。
3.可同时存在颅脑、胸部、脊柱四肢等部位的严重多发伤：有文献统计，腹部闭合性损伤病例中，多发伤达61.54%。另据文献报道，腹部闭合性损伤病人有合并伤的误诊率为12.8%～45%，病死率可达10%～40%。因此，早期诊断、及时合理的处理程序是降低多发伤死亡率的关键。腹部以外的合并伤可因表现不明显或其他原因未能早期诊断，因此，在剖腹探查术后，不但要注意腹部情况的观察，还应密切观察有无颅脑损伤、胸肺损伤、脊柱骨折或骨盆四肢骨折等。
总之，腹部闭合性损伤最应值得重视的特点是易于遗漏诊断的隐蔽性和损伤的多发性，术后监测最显著的特殊性在于不但要监测有无术后并发症的发生，更重要的是要监测有无遗漏诊断的腹内多处伤或合并其他部位的多发伤。
三、术后并发症及其预防
腹部闭合性损伤因损伤的脏器不同、手术的方法不同，其术后并发症也不完全相同，但大多数腹内脏器损伤术后的主要并发症是术后出血、感染、瘘等。
1.术后出血：其常见原因为：①止血不彻底，创面渗血，如肝挫裂伤；②血管的结扎线脱落，如肠系膜血管、脾动脉等；③继发性感染，如部分切除的脾断面、挫裂伤之肝创面等。其表现为面色苍白、脉搏加快、血压下降、血红蛋白降低、腹腔引流管血性引流物等。预防：彻底止血，双重结扎重要血管，彻底清除坏死组织，良好引流，预防感染。
2.感染：伤口、腹腔以及肺部是常见的感染部位。胃肠穿孔对腹腔的污染、积血积液、坏死组织、休克致组织缺氧等都为感染的发生提供了有利的条件。彻底清除坏死组织，清洗污染的腹腔，通畅引流，合理使用抗生素，积极纠正休克等是预防感染的重要措施。
3.肠瘘：肠道损伤术后最易发生瘘的部位是十二指肠和结肠[1] [2] 下一页
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