。小量缺损对功能影响不大,较多的骨缺损可以改变肩袖的应力及力量的协调,影响肩关节功能,术中应特别注意处理。常用以下3种办法:(1)将清除掉的骨碎块回植;肱骨近端粉碎骨折在清理骨折端时会有很多骨碎块,更多的是松质骨,可冲洗后回植于骨缺处。(2)取髂骨植骨:大小结节骨块丢失太多,肩袖肌群无法附着,估计影响肩袖活动者应考虑髂骨块植骨,将髂骨块植于大小结节部位。(3)制定肱骨头假体:肱骨干上端缺损较多,>2cm时,应考虑应用特殊制定的肱骨头假体即非标准肱骨头假体,增加假体柄的长度,或根据缺损长度使用肿瘤样假体。
7术后的康复治疗
早期康复介入可提高关节活动度、减缓肌肉萎缩、防止关节黏连。Agorastides等[10]通过两组对照研究发现早期功能锻炼组(2周)和晚期功能锻炼组(6周)在肩关节功能评分和结节移位上有显著性差别。根据Neer等[11]的康复原则,肩关节置换术后的康复可分为3个阶段:第1阶段为被动的辅助练习,术后24小时内即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及仰卧位被动外旋练习、肩部肌肉等长肌收缩练习;术后6周时若X线片存在大小结节愈合的证据,则开始第2阶段的康复练习,主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习;术后3个月即开始第3阶段的康复锻炼,主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习,目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。必须让患者理解康复治疗至少持续12～18个月才能最大限度地帮助肩关节得到满意的功能恢复。
8并发症的防治
关节不稳定是最常见的并发症,精确调节软组织张力平衡和正确放置假体是预防肩关节不稳定的关键。
肩袖损伤的发生率约1%～14%[12],术中避免肩袖损伤的方法是,肱骨头截骨时避免过低、靠外或肱骨头后倾过大时截骨。肩关节是一个非负重关节, 相对出现临床松动的机会较少，在术后32～46个月时,X线松动率较高,Charles等[13]对46例有X线松动者进行平均10年以上随访,未发现临床松动，影像学松动率>临床松动率。假体周围骨折据报道发生率为0.5%～3%[14],大多为术中骨折,强力外旋上肢、扩髓不当以及暴力打入假体都会造成术中假体周围骨折，所以应强调轻柔的手术操作和充分的软组织松解,以避免骨折发生。
术后感染发生率较低,但一旦发生将会产生灾难性的后果,术前严格控制合并的糖尿病和结缔组织疾病，术前和术中抗生素的应用以及严格的无菌操作能降低感染的发生率。Ince[15]认为Ⅰ期翻修能获得比Ⅱ期翻修更好的功能评分。
三角肌的保护对肩关节置换(TSA)手术成败与否至关重要,其修复欠佳或腋神经损伤将导致术后肩关节大部分功能丧失。手术入路的选择必须保护三角肌的附着部,避免损伤腋神经。
异位骨化的发生率并不低,但多数报道认为其对功能影响很小。异位骨化的原因尚不明确,反复的手法整复、软组织损伤、骨折复位不及时及术中骨碎屑冲洗不净都可能是导致异位骨化的因素。Boehm等[16]报道的126例TSA术后异位骨化的发生率为15%，有肩袖损伤的患者几率更高(36.4%)，甾体类消炎药对此类患者有一定预防作用，而对其他伴随因素的异位骨化无显著作用。
神经损伤发生率约1%～4%[15]。受损神经包括臂丛、腋神经、肌皮神经、尺神经和正中神经,这些损伤多为机械性麻痹,非手术治疗即可达到很好效果。Cordasco等[17]认为要避免神经损伤,术前应摆好体位,支撑好头颈部,允许肱骨有足够的伸展,手术过程中上臂轻度外展,以缓解三角肌紧张。此外,还提出肌间沟臂丛麻醉可降低神经损伤的发生率。
9关于肱骨头假体置换的疗效
Compito等[18]应用不同方法治疗肱骨近端“四部分”骨折,非手术治疗满意度仅5%,切开复位内固定满意率30%,肱骨头置换满意率80%;Levine等[19]总结了1970～1996年123例肱骨近端“四部分”骨折的治疗结果,切开复位总体满意率为46%,而人工关节置换满意率为78%;Neer等[11]报道了61例肱骨近端置换满意度达98%;作者观察的满意度为77.4%。说明肱骨近端粉碎骨折,行人工肱骨头置换术疗效可靠,病人满意度超过非手术治疗及切开复位内固定的治疗方法。Gierer等[20]报道了24例肱骨近端复杂骨折行肱骨头置换的疗效，术后半年和1年随访，ConstantMurley评分分别提高了52±17和56±18，UCLA等级评定分别提高了25±4和27±5。
【参考文献】
[1]Hoellen IP,Bauer G,Holbei
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