温贤成副教授治疗小儿肱骨髁上骨折经验

温贤成副教授治疗小儿肱骨髁上骨折经验

　【摘要】  温贤成副主任医师治疗儿童骨折有着不同于成人的诊断方法、治疗原则，擅长用保守疗法治疗儿童骨折，尤其是儿童肱骨髁上骨折,大多数都可以通过保守疗法而治愈，临床疗效显著。   

　　【关键词】  儿童肱骨髁上骨折；保守疗法   

　　温贤成副主任医师为江西省骨伤科专家，师承江西省骨科名医李如里老师，对中医骨科手法整复及小夹板固定有很深的造诣，擅长运用中医正骨手法治疗骨折、脱位及软组织损伤。尤其在儿童骨折方面，更有自己独到的见解。笔者有幸跟师学习，颇有收获，现将其治疗思想及治疗经验介绍如下。

　　1  小儿肱骨髁上骨折的特点及治疗要求

　　儿童骨折在许多方面有其自己的特点，甚至在有些方面与成人截然不同，有着不同的诊断方法和治疗原则。温老师认为儿童骨折在不涉及关节内骨骺骨折或合并血管神经损伤者大多都能够运用手法保守治疗，且骨折愈合时间短，对骨骼生长发育干扰少，日后发生畸形的几率小，通过手法复位小夹板外固定一般能达到功能复位的标准，甚至达到解剖复位。肱骨髁上骨折是小儿肘部常见损伤，发病率占肘部骨折的50％～60％，发病年龄在5～8岁者多见；此类骨折早期有Volkmann挛缩的危险，后期有肘内翻的可能性。对于肘内翻畸形的发生原因有很多看法，不同学者有不同的认识，关于肘内翻畸形形成的机制,目前为大多数矫形外科医生所认同的是一次形成学说,即肘内翻畸形是由于骨折的整复不良(主要是骨折远端向内侧倾斜和旋转)所造成的畸形愈合；近年来在对肘内翻形成机制的研究中有学者提出尺侧骨皮质塌陷造成骨折远端向尺侧倾斜或尺侧骨皮质的挤压嵌插是发生肘内翻的原因之一［1，2］。还有一些学者认为肘内翻的产生除了与复位不良有关外,亦与复位后固定方法的选择不当有关；由于复位后固定不稳定往往可使骨折再次错位，从而导致肘内翻［3］。从实验应力分析结果来看,肱骨髁上区在轴向压缩载荷下内侧压应力、应变明显较外侧大,且在统计学上差异有显著性意义(P＜0.05)。说明髁上区内侧应力集中且容易被压缩［4］。

　　2  温教授对整复儿童肱骨髁上骨折的经验

　　温老师认为儿童肱骨髁上骨折是临床上常见病、多发病。对于儿童这类骨折一般主张采取手法复位。针对小儿生理发育特点及上肢骨折的整复要求，故采取手法整复尽量恢复上肢的功能复位即可，不必强求解剖复位。这样既可以减轻患儿病痛，而且还可以不去破坏儿童骨折后骨的修复，亦可减轻病人负担。一般肱骨髁上骨折多把它分为伸直型、屈曲型和粉碎型。其中伸直型又有桡偏型和尺偏型之分，故其整复方法也不一样，但往往在临床过程中出现尺偏型的可能性大，而这类骨折最易导致后期肘内翻畸形。故对此类骨折的整复应更加值得临床医生引起重视。传统意义上骨折复位最佳位置为解剖复位，但针对肱骨髁上骨折的病理特点，温老师主张此类骨折不必一味强调解剖复位，即便解剖复位亦不能确保日后一定不会发生肘内翻。温老师认为：对于这种骨折的复位，(1)成角，不能接受。因为一旦有成角即会有可能导致后期畸形，影响肘关节的屈伸功能。(2)移位，可以接受。儿童因为年龄小，塑形能力强，年龄越小塑形越强。所以即使100％移位日后亦能得到很好纠正。基于儿童生长发育快的特点，骨折愈合重建修复能力强，因此老师在整复此类骨折时主张功能复位即可。(3)固定比复位更重要。固定时要防止有旋转和尺偏畸形。甚至有时有意“矫枉过正”—固定于轻度外翻（桡偏）旋后位，这样即便在复位时非解剖复位，亦能自行纠正，目的是防止内翻畸形发生。这样有利于关节功能的恢复，应避免因多次整复而导致肘关节骨化性肌炎。特别对于有合并神经损伤的，更不能为追求解剖复位而多次强行整复。由于肘关节周围血运丰富，故此类骨折发生后易出现局部肿胀，从而加大复位难度，故不必希望一次即能整复成功，先可以简单整复固定，可以利于消肿，减少疼痛。待肿胀渐消后，再手法整复慢慢调整夹板松紧度，注意观察肢体远端的血运和感觉。如果出现肢体远端发凉，疼痛加剧，感觉消失，桡动脉搏动减弱甚至消失等症状时，则应高度警惕Volkmann挛缩的危险，应立即检查调节夹板的松紧度。必要时进行其他救治措施。复位后固定时间一定要保证，严格控制松夹板时间。一般学龄前儿童4周，10岁左右可固定5～6周。对于就诊晚、肿胀严重者不宜用夹板固定，可在C型臂透视下行闭合复位交叉克氏针固定；另外有些就诊时骨折已畸形愈合，此时不宜再行切开

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