人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折

　　5手术时机的选择

　　对应用人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的手术时机方面仍存在争论,但大部分作者认为手术应在患者全身情况稳定后尽早进行,晚期人工肩关节置换的结果较早期置换的结果差[4]。通过临床病例分析均发现伤后至手术的间隔时间是决定预后的重要因素,间隔时间的长短与预后成反比。那些原先曾有肩关节手术史的患者进行晚期肩关节置换术后功能恢复的情况明显差于无手术史的患者,肌力差、软组织挛缩、瘢痕化以及局部解剖结构的紊乱都大大增加了手术难度,并直接影响到治疗的效果。有研究表明[5]，原先有过肩部手术的患者行Ⅱ期人工关节置换术,其术后肩关节功能明显较无手术史的Ⅰ期人工肱骨头置换的患者差。

　　6手术要领

　　肩关节是人体中活动范围最大的关节,肩胛盂的关节面面积仅为肱骨头的1/4～1/3,关节结构缺乏内在的稳定性。用非限制性的人工肱骨头来重建肩关节功能,要求手术医师非常熟悉肩关节的解剖和具有丰富的关节外科经验,手术操作技术是影响治疗效果的主要因素,许多并发症与手术操作不当有直接的联系。

　　6.1假体的安装

　　6.1.1假体的高度:肱骨近端粉碎骨折，大小结节均已破碎,甚至包括外科颈部位均已粉碎，假体高度很难掌握，假体过高会出现肩关节撞击, 造成术后疼痛并影响假体使用寿命，假体过低则使肱骨长度变短,三角肌力臂减小，会出现肩关节不稳，直接影响手术效果。Mighell等[6]对80例人工肱骨头置换术后随访统计发现,假体头顶点至大结节顶点的距离(HTD),可接受范围为3～20mm。Murachovsky等[7]对20具尸体(40肩关节)测量发现，胸大肌的肱骨附着点到肱骨顶部的距离(PMT)为5.6±0.5，可以作为假体安装中恢复肱骨长度的参考标志。笔者认为安装试模后,肘关节屈曲90°,助手用10kg力量向下牵拉,肱骨头关节面的中心点下滑不超下盂唇高度,且滑动距离不小于1cm;若滑动距离过大即为肱骨头过低,滑动距离小为肱骨头过高,均需调整;同时参照健侧、患侧肱骨全长X线片对比,结合术中测量的数据,确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度。

　　6.1.2假体关节面的朝向:正常肱骨头关节朝向为头干角130°,后旋20°～30°,进口假体公司一般提供有定位器,若无定位器,确定后倾角的方法常用的有两种:一种以前臂纵轴为标志,另一种是以结节间沟为标志。后者在非骨折手术中有较好的定位价值,而肱骨近端复杂骨折的结节间沟大多已不完整,若以残留的结节间沟远端为标志来确定假体后倾角,由于在解剖上结节间沟的远端较其近端平均内旋15.9°[8],会造成假体放置过度后倾,所以如果患者不合并有肘部畸形,以前臂纵轴为标志确定后倾角较为可靠，需将肘关节屈曲90°,前臂冠状面外旋25°,在安装肱骨头时再后旋5°即可。

　　6.1.3肱骨头假体选择的尺寸是影响疗效的一个重要因素：假体头选择过大,将引起肩袖张力过大,导致肩关节术后僵硬和肩袖的撕裂;而尺寸过小,则会造成肩袖无力和肩关节不稳定。可在手术中先测量取下的肱骨头,以初步决定假体头的尺寸,在安装假体头试模时,使用不同尺寸的试模,反复检查肩关节活动度和稳定性,确定最终选用的假体尺寸。

　　6.2肩袖的处理术中大、小结节重建的质量是影响术后功能恢复的首要因素,有利于早期功能锻炼和提高肱骨结节的愈合率,防止因肱骨结节骨不连或畸形愈合而产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节不稳定、限制关节运动等。Loebenberg等[9]认为，大结节固定于肱骨头下10～16mm能最大程度的促进肩关节功能的恢复。因为肱骨近端粉碎性骨折,大结节骨块往往跟随冈上肌及冈下肌向后向上错位,而小结节骨块往往和肩袖下肌一起向内下错位。所以在手术进入骨折端时应先着手寻找大小结节骨块,一般找到骨块即可牵出冈上肌、冈下肌及肩胛下肌,待肱骨头假体安装后,在大、小节骨块准确的复位同时也应将肩袖肌准确复位,必要时可用肩胛下肌转移重建，并认真缝合,用钢丝捆扎时要同时与肱骨干固定，防止肩袖肌肉收缩而使大小结节向上向后移位，导致骨块错位或不愈合。其次不能忽略在大小结节与肱骨干结合部位植骨，以促进骨折愈合;重建肩袖止点后3周内不做肩外展、内外旋动作, 以利肩袖愈合。

　　6.3骨缺损的处理肱骨近端粉碎性骨折,因受伤时骨质压缩及术中清理往往存在缺损,缺损最多的为大结节部位，其次在小结节部

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