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胫骨平台骨折手术治疗疗效分析 |
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1 本组资料38 例患者的Rasmussen膝关节功能评分
结 果n疼 痛行走能力膝伸直缺失程度膝关节活动度膝关节稳定性分数(分)优20不疼正常正常正常正常27～30良13偶尔疼痛户外超过1 h＜10°＞120°屈曲20°时不稳定20～26可3固定性疼痛户外15 min～1 h10°～20°90°～120°伸直不稳定小于10°10～19差2活动后持续疼痛仅能室内行走＞20°60°～90°伸直不稳定大于10°0～10
3 讨 论
最大程度恢复膝关节的功能(稳定、对位良好、活动正常和无痛)是胫骨平台骨折手术的主要目的，即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整，恢复下肢力线，早期功能锻炼及避免术后并发症［3］。随着内固定技术的发展和更新，手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。Su等［4］对38 例患者进行术后随访，满意率为87.2％，赵文明等［5］采用钢板内固定治疗16 例复杂胫骨平台骨折的功能满意率为88％，这与笔者本组的临床随访结果相一致。
本组除8 例Ⅰ型骨折采用经皮内固定外，其余30 例均采用切开复位解剖钢板内固定。胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形，解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计，外形与关节部位骨骼外形匹配，能与骨面贴附，易于保持骨折复位，术中无须折弯塑形，可节约手术时间。钢板近端扩张部有多孔，能充分利用胫骨髁部固定空间，钉孔的特殊性形状及位置能保证螺钉向各个方向拧入，维持坚强的内固定，同时，钢板厚度较薄，可减少切口闭合困难。另外，解剖钢板形成良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼。笔者在手术中尽量避免广泛剥离，以减少血供破坏。Ⅰ型骨折闭合内固定，血供破坏较少，效果均优。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X线检查关节面，尽量避免切开关节囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用双侧切口，不进行广泛剥离。对复杂性骨折行三维CT检查。本组中的6 例复杂性骨折均行三维CT检查，以明确骨折块的移位程度。骨折复位后行C型臂X线透视，以确保固定位置及复位良好，避免二次手术。本组38 例患者无一例因内固定位置不佳而行二次手术。对于年龄65 岁以上骨质疏松者或有骨缺损者，均行植骨。
尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好疗效，但仍有并发症的发生，影响手术疗效。通过本组资料的随访，结合国内外文献，笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。
3.1 骨折复位的问题 这与骨折复杂程度及手术医师的临床经验相关。张贵林等［6］总结了7种骨折手术复位不佳的原因：a)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面连续性已恢复，但中心出现凹陷；b)骨折块本身有压缩，而手术时未将压缩翘起；c)植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；d)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨；e)骨折整体复位垫起不足；f)手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；g)骨折端过多填塞植骨，造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征，准确判断骨折的性质和程度，是取得手术满意疗效的前提，手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，以提高骨折复位的满意度。
3.2 年龄与骨质疏松的问题 骨质疏松不能形成坚强内固定，是高年龄患者术后疗效较差的原因。骨质疏松患者骨折时，骨折往往成粉碎型，关节面塌陷严重，内固定效果较差。Ali等［7］对42 例患者术后随访发现，60 岁以上的患者内固定失败率为79％，有严重骨质疏松的患者手术则全部失败，而60 岁以下的患者及无骨质疏松或轻度骨质疏松的患者内固定失败率为7％～21.6％。Stevens等［8］的报告则认为40 岁以下的患者疗效较好。另外，高年龄患者的软骨退化快，易发展为骨上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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