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拉力螺钉固定技术在骨盆后环损伤中的临床应用 |
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量在伤后14 d内行手术治疗，最好不要超过3周。对危及生命的并发伤，应急诊处理，如：a)并发盆腔大血管损伤需行血管探察、结扎或修复术，同时应用骨盆夹具压迫后环以控制出血挽救生命。Ganz等［6］设计的骨盆C型夹具可提供早期有效的后环稳定。如骨盆夹具仍不能有效止血，可能系盆壁静脉网的渗血，最好通过骨盆骨折局部填塞压迫止血，因骨折的部位即是出血源所在，同时复位固定有利止血，填塞物通常在伤后48 h第二次手术取出。b)腹部脏器损伤时需早期行剖腹探查术，Bright等［7］和Carroll等［8］认为如腹腔内无尿液或粪便污染，在剖腹术的同时应对骨盆骨折行开放复位和内固定。c)当骨盆后环为开放性骨折时，在行骶髂关节清创时可一期行内固定。本组6 例开放性骨盆损伤患者一期行内固定治疗，仅1 例皮缘坏死。
稳定骨盆后环的方法主要有：经后侧入路的骶－髂拉力螺钉固定、骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板固定技术；经前侧入路的骶髂关节前侧双孔或四孔钢板固定技术。本组我们对后环固定技术进行了改进，将以前常用的骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板技术改为简单实用的跨骶骨的髂－髂拉力螺钉固定技术。我们认为骨盆后环拉力螺钉固定技术的最佳手术指征为：a)骶髂关节损伤、脱位，明确的骶髂韧带损伤致骨盆不稳者；b)经骶骨骨折不稳，有移位倾向，可能继发骶神经损伤者；c)骶髂关节脱位伴骶骨或髂骨侧部分骨折，合并骶髂韧带损伤不稳者；d)双侧骶髂复合结构损伤者(可采用双侧骶髂拉力螺钉同时固定，或一侧采用骶髂关节拉力螺钉固定后再加髂髂拉力螺钉固定)；e)一些特殊类型的骶髂结构复合损伤患者(采用双侧骶－髂拉力螺钉固定再加髂髂拉力螺钉固定技术形成后环三角稳定结构)。Christopher等［9］比较了四种骨盆后环内固定方法(骶髂拉力螺钉、骶髂动力加压钢板、骶骨棒、骶骨棒加骶髂螺钉)的稳定性，认为骶骨棒加骶髂拉力可获得骨盆90％的稳定性，我们采用的骶髂加髂髂拉力螺钉固定技术是否可获得更高的骨盆稳定性还需要进一步的生物力学测试。
要获得后环坚强稳定性均应将前环骨折一并固定。经髂骨翼骨折的骶髂关节损伤者，在行髂骨翼骨折钢板螺钉固定后，再针对骶髂关节的损伤程度我们多数应用前方接骨板固定骶髂关节，不必再改变体位采用后路固定。对合并严重骨盆前环损伤的骶骨骨折患者，因骶骨骨折块可能发生移位，所以应早期对前后环同时进行可靠固定，可获得最大稳定。单纯的骶骨骨折无移位者是否需要手术治疗，目前意见尚不统一［5，10］。应用拉力螺钉固定技术治疗骨盆后环损伤，能稳定骨盆骶髂复合结构，有效恢复骨盆稳定性。我们认为，骶髂螺钉加髂髂螺钉固定技术甚至髂髂螺钉加双侧的骶髂螺钉固定是对复杂骶髂复合结构损伤的有效治疗方法之一，但置钉难度大，操作不当有误伤骶神经或马尾神经等危险［2，11］。
3.2 术前影像学检查与测量的重要性 术前骨盆CT扫描是明确手术方案和术中准确置钉的依据和保障。骨盆CT扫描可明确：a)髂后上棘高点处扫描层与骶1椎体底部的位置关系及到骶骨椎板的距离。通常骶骨底部位于该扫描层上方(头侧)，而S1前裂孔位于该扫描层下方(足侧)。b)经该扫描层沿髂后上棘外侧板向腹侧前移，先后选定髂－髂拉力螺钉、骶一髂拉力螺钉进钉点。前者由该点平骶骨椎板后侧达对侧髂骨并与骶骨椎板后缘最高点后移0.5 cm引线；后者由该点向骶骨卵圆面中央部引线，选择和估计最佳进钉方向、角度及深度。均在体表进行标记用注射器针头在CT引导下按事先选好的方向角度注入美兰0.3 mL到骨面，作为闭合复位失败时切开复位的进针点(见图5)。本组骶－髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为40～55 mm。进钉角度随进钉点位置的改变而改变。即进钉点越前移，进钉角度越大，与髂骨外板越垂直。髂－髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为15～25 mm，进针角度与骶骨椎板平行。c)骶骨上切迹与S1前裂孔间的扫描数层，以了解骶骨上切迹与S1前裂孔间的宽度和距离及髂骨翼后缘与骶骨椎板的距离。d)髂骨外板进钉点到S1椎体底部中央的距离，为骶－髂拉力螺钉进钉长度；髂骨外板进钉点到对侧髂骨外板出钉点为髂－髂拉力螺钉进针长度。
3.3 手术操作中的注意事项 从解剖学角度讲，a)骶髂拉力螺钉应该平行于髂后上棘水平，沿髂骨翼外板上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
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