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拉力螺钉固定技术在骨盆后环损伤中的临床应用 |
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1.3.4 手术步骤 在髂后上棘远端外侧向下2 cm处，纵行作10～15 cm长切口，显露骶髂关节或髂骨翼外侧。注意勿伤及由坐骨大切迹穿出的血管和坐骨神经。对移位的骶髂关节用骨盆专用复位钳仔细整复，并在X线透视监视下参照术前测量的进钉点和进钉角度，骶髂拉力螺钉固定用直径为2 mm的导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，达骶骨体上。将一枚导针置入S1椎体上部，第2枚与第1枚勿平行导入。如不放心可拔出导针沿针道用细的直径为1 mm的平头探针测试前方阻力，进一步确定导针位置。跨骶骨间的髂－髂拉力螺钉固定用直径为3 mm的导针经髂骨翼后外侧、骶骨椎板后侧、达对侧骶骨翼后外侧。在导针钻透一侧髂骨翼后，应多次轻推顶骨钻，待导针沿骶骨椎板后侧达对侧髂骨翼后再钻孔。注意在置入导针时应在C型臂X线机骨盆侧位透视下进行，避免导针进入腰骶椎管和盆腔。进针的深度一般以达到或稍超过测量值2～3 mm为宜。
在确认导针置入位置准确无误后，再测量进针深度，选取置入螺钉的长度。用直径为4.5 mm或5.6 mm的空心钻头沿导针缓慢钻孔，钻头仅钻透骨皮质。选用直径为6.3 mm或7.3 mm的空心拉力螺钉沿导针拧入，并逐渐加压固定(见图1)，使分离和移位的骶髂关节、骶骨翼、骶孔区及骶管区复位并牢固固定。用同样方法置入第2枚拉力螺钉，第2枚螺钉切勿与第1枚螺钉平行，以达到稳定固定。本组共置入骶髂拉力螺钉104枚，螺钉长度为60～125 mm。
1.3.5 固定方式 骨盆后环损伤可分为经髂骨翼骨折(可合并骶髂关节的部分损伤)、经骶髂关节处损伤和经骶骨骨折(又分为骶骨翼、骶孔区、骶管区骨折不稳三型)三种类型。按AO分型B型损伤多为后环不完全损伤，损伤形式单一，大多采用拉力螺钉技术即可获得满意固定。而AO分型C型损伤中的C1.2及C1.3型损伤，在重建前部稳定性后单纯采用骶－髂拉力螺钉固定(见图2)或髂一髂拉力螺钉固定(见图3)即可恢复大部分骨盆后环稳定性，部分
采用骶－髂加髂－髂拉力螺钉固定可获得有效而可靠的固定(见图4)。但对C1.1型损伤，由于髂骨翼骨折的形态差异较大，所以需根据具体情况确定固定方式。一般可先用直径为3.5 mm或4.5 mm的皮质骨拉力螺钉和骨盆重建钢板固定髂骨骨折，恢复髂骨翼的完整性和连续性后，再针对骶髂关节的损伤程度用前方接骨板固定骶髂关节，或用后方拉力螺钉固定。行开放复位固定者应行骶髂后韧带修复或骶髂关节融合。
2 结 果
本组47 例全部获得随访，随访时间6个月～6年6个月，平均27.7个月。平均手术时间为80 min。由于早期固定牢靠，尽量鼓励患者早活动。多数患者由于合并其他部位损伤，术后康复情况有所不同，但术后2～4个月双下肢可完全负重行走，并逐渐恢复体力劳动。有39 例可完成单足站立、下蹲试验。本组有7 例患者快步行走时患侧下肢稍有跛行，图3 2枚髂髂拉力螺钉固定X线正侧位片，其余患者步态正常。4 例患者术后切口处皮肤有红肿反应，未做特殊处理后好转。3 例皮缘坏死，经换药、抗炎治疗后愈合。3 例在复查时发现螺钉松动，分别于术后6个月～2年取出，功能恢复满意。本组患者无一例发生神经损伤及断钉现象，腰骶椎及下肢活动接近正常。
3 讨 论
3.1 手术时机、适应证和固定方式的选择 原则上任何存在垂直不稳定的骨盆环损伤都应通过内、外固定手术而达到稳定。对垂直不稳定的C1和C2型损伤，内固定技术尤为重要。后环的内固定术已成为后环不稳定的主要治疗手段［4，5］。掌握好手术时机，可以提高骨盆损伤患者的存活与救治，多数患者一般要等全身情况改善后再行手术治疗，多在伤后5～7 d手术。尽上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
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