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DHS加空心钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折分析 |
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能通过股骨矩传导，随着骨折端的吸收以及下肢的屈伸作用力，内植物应力增大，股骨颈容易发生旋转移位，导致松动发生，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率增大［7］。为了防止骨折端旋转，我们在应用DHS内固定的同时，在偏上1/3股骨头颈区域内打入1枚中空加压螺钉，股骨头颈内由双钉承载，两钉一粗一细，形成子母钉，分别位于股骨颈上下边缘，两钉固定跨度大，改变了骨折端只是一条线的固定，而成为面的固定，有效固定面积增加，使整套内固定系统抗旋、抗压能力有了进一步提高，有效避免了并发症的发生。
注意事项：a)手术中应准确放置导针，老年患者均有明显的骨量减
少，选择股骨头颈部骨质量好的部位进行髋螺钉的固定尤为重要，前上区骨质较疏松，增加了螺钉向上穿透、股骨头被切割的可能性，应避免髋螺钉固定在此区域。Baumgaertner等［8］提出了尖顶距的概念(tipapex distance，TAD)，即正侧位透视示DHS螺钉尖与股骨头顶点间距离相加，去除放大因素所得的值，研究发现当TAD小于25 mm时，很少发生髋螺钉切割穿出而失败，但在实际工作中，术中在C臂机显示屏上进行测量的可能性差，评估髋螺钉的位置只能靠观察它与股骨头颈的相对位置来判断，如果正位上髋螺钉在股骨头颈部的中下1/3，侧位片上位于中线偏后，螺钉尖端距离股骨头软骨下骨5～12 mm左右，即为满意的位置。b)手术中应注意股骨近端内侧结构复位与重建，因为若股骨矩内侧结构不完整，稳定性较差，较易出现髋内翻。DHS可在髋螺钉与钢板上好后，复位小粗隆，用钢丝环扎或从侧钢板第一孔向内上斜行拧入1～2枚松质骨螺钉固定或采用经股骨前外侧向后内侧打入螺钉固定，可有效消除髋内翻应力，减轻钢板承受应力，保持颈干角，维持髋关节的稳定，减少髋内翻畸形。事实上由于小转子骨折位置较深，骨折复位和内固定较为困难，有一定的技术难度。我们认为应根据具体情况灵活掌握，若骨折块较大，一般应尽量予以复位固定，小转子的撕脱骨折，或骨折块较小，或累及内后侧股骨矩骨皮质较少且移位不多者，可不需特殊处理，一般均可获得骨性愈合，以减少手术时间，避免过多破坏血运，减少感染、骨折愈合慢、深静脉血栓形成等发生率。c)对于复杂性股骨粗隆间骨折，尤其合并内侧皮质撕裂的患者，DHS髋螺钉的长度必须足够长，Porret［9］建议，髋螺钉尖应在股骨头软骨下10 mm处是理想的位置，其位于张力骨小梁和压力骨小梁的交叉部位，骨质最致密，才能有效的抓持股骨头颈部，达到坚强的内固定效果，不可认为股骨颈无骨折而为了避免加重创伤而用钉过短。d)股骨粗隆间为松质骨结构，血供丰富，一般愈合不成问题，常规不需植骨。但当骨折粉碎严重，骨质缺失较多时，尤其是作为压应力支撑结构的小转子及其下骨块无法复位者，可加用自体髂骨植骨，促进骨折愈合，重建力的支撑结构，减少并发症的出现。e)手术治疗能减少卧床时间，早期功能锻炼，但负重不能过早。对于稳定型骨折，内固定牢固、无明显骨质疏松者，术后1个月可扶双拐逐步练习负重行走。对于不稳定型骨折或老年患者有明显骨质疏松者，3个月内患肢不负重，在床上进行髋、膝、踝关节功能锻炼，3个月后逐渐扶双拐下地行走，患肢逐步负重。一般需根据X线提示骨折愈合情况，骨痂生长良好才可扶双拐逐步行负重锻炼。
我们认为，DHS加中空钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，加强了静压力和动压力的加压作用和抗扭转力，操作简单，使患者可早期进行功能锻炼及部分负重，减少了并发症的发生，临床效果满意；而严格掌握手术适应证，选用合适内固定器材，采用标准技术操作，术后正确的康复治疗，也是提高疗效，减少并发症的关键。
【参考文献】
［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：865.〖1〗［2］Watson JT，Moed BR，Gramer KE，et al.Comparison of compression hip screw with the Medoff Sliding plate for intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop，1998，(348)：7986.〖1〗［3］Haidukewych GJ，Israsel TA，Berry DJ.Re上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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