中医药治疗肝内结石1例

【关键词】  肝内结石 中医药

　　病历资料
     
　　患者，男，38岁，患者于2006年11月出现右侧下胸部胀满，有时放射至右肩胛下方，纳食差，有饱胀感，乏力，无黄疸，在我市某医院门诊就诊，B超示：①右肝前叶：钙化灶；肝内胆管结石(约0.4cm)；②胆结石胆囊切除术后，胆总管扩张；门脉压11mm。予中药治疗，症状缓解，后常因生气或受凉后症状反复，曾自服止痛药、排石颗粒等。于2007年2月底上述症状加重，来我院门诊就诊。时见：右胸胁攻撑胀满，严重时放射右肩胛下方，纳食差，有饱胀感，乏力，面色灰暗，无黄疸。既往3年前行胆结石胆囊切除术，余无其他内外科病史。体检：巩膜皮肤无黄染，肝区叩击痛阳性，移浊(-)。未见蜘蛛痣及肝掌。肝区叩击痛阳性，肝脏触诊不大。B超示：①叶肝内胆管结石(约0.5cm×0.4cm)。②胆总管轻度扩张。观舌质淡红，苔白腻，脉沉细，双尺沉弦。
     
　　治疗：予中药活血化瘀、温阳益气。具体用药：当归、川芎、桃仁、红花各10g，片姜黄、大黄、水蛭各30g，活血通络；云苓、猪苓、泽泻、车前子各10g，以利水泻浊；丹参30g、枳壳10g，宽胸理气以止痛；肉桂、红参各30g，以温阳益气以化浊，麻黄、羌活、葶苈子各10g，宣肺泻浊以促寒湿排出。全方有补有泻，标本同治，共奏推陈出新之功。6剂后，患者不适明显好转，胸胁胀满减轻，纳食有味，大便畅，12剂后，主诉症状消失，面色红润，行走有力。后根据患者病情变化，在原方基础上加减，共服30剂后，无特殊不适，2次复查B超，未发现肝内结石。

    讨  论
     
　　肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石。国外的肝内胆管结石发病率较低，一组2700例胆系手术中仅占1.3%，且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝内胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高，特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30%～40%。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。中山医院一组92例肝内胆管结石中，单纯左肝管结石占31.3%。我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管结石，其性质以胆色素钙结石为主。肝内胆管结石多数合并有肝外胆管结石。肝内肝管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。
     
　　胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件，胆囊切除后的胆管内亦可形成结石，它是肝外阻塞性黄疸、严重或致命性感染、胰腺炎或慢性肝病的最常见原因。目前的西医治疗：内镜逆行括约肌切开术是ERCP在治疗方面的应用，但是并发症多且严重，还有胆管开放后复发或残留结石的可能。
     
　　本病属于中医的“胁痛”、“黄疸”范畴，符合寒湿蕴结的病型特征，中医认为，本病的发病与肝、脾、胆、肾的关系密切，而肝脾与“胸部胀满，放射至右肩胛下方，纳食差，有饱胀感”密切相关。临床辨证：寒湿蕴络。患者有胆囊炎、胆结石胆囊切除史，属于湿热内蕴，日久寒化，寒凝血瘀，故而右侧下胸部胀满，有时放射至右肩胛下方，肝区叩击痛阳性，肝胆湿热日久克脾，故而纳食差，有饱胀感，乏力，面色灰暗。舌质淡红，苔白腻，脉沉细，双尺沉弦均为寒湿蕴络、肝脾不和。方用当归、川芎、桃仁、红花、片姜黄、大黄、水蛭活血通络；云苓猪苓泽泻车前子以利水泻浊；丹参枳壳宽胸理气以止痛；肉桂、红参以温阳益气以化浊，麻黄羌活葶苈子以宣肺泻浊以促寒湿排出；原方12剂后，加大红参为50g，附子15～30g以达先后天本同补的目的。