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反复发热 右腰区疼痛 右下肢跛行 |
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尹玉春 黄晓玲 袁平
［关键词］ 发热； 右腰区疼痛； 跛行
［中图分类号］ R656.8 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0387-02
病例报告
住院医师：患者，男，45岁。6年前开始发病，发病初为上呼吸道感染，很快出现右腰区 胀痛， 伴发热，严重时出现右下肢跛行。经静脉输注抗生素，辅以中药内服后症状可缓解。6年中 类似症状发作5次，曾2次行B超检查，提示为肾周脓肿。1998年6月发病后，在当地诊所 局部拔火罐，并用青霉素800万U、氨苄青霉素6 g局部注射封闭治疗，症状未缓解反而加重 ，在当地住院，B超检查提示右侧腰肌脓肿形成，行脓肿切排引流、冲洗近1个月，伤口愈合 。出院后1周，伤口又自行破溃，有脓液流出，继续给予换药，伤口一直不愈约半年，转我 院时已为一瘘管，造影显示瘘管长约5 cm，未见脓腔。脊柱正侧位片及骨盆平片未见异常 。取瘘管壁组织活检，提示为炎性改变。OT试验阴性，遂行瘘管切除术，伤口Ⅰ期愈合出院 。出院后1周又出现发热、右腰区胀痛，经静脉滴注抗生素抗感染，症状不缓解，体温持续 上升，最高达39.9 ℃，并出现右下肢跛行，故再次入院。当时情况：T 38.6 ℃，P 96/ min，R 28/min，Bp 106/75 mmHg。腹平软，未扪门及包块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳 痛，肠鸣音正常。右腰区原手术瘢痕处红肿，皮温高，有压痛。血常规：WBC 10.1×109/ L，N 82.5％、L 8.11％。RBC 4.51×1012/L。尿常规：红血胞(-)，蛋白(-)，脓球( -)。胸腹平片：右 肺上极见结核钙化灶。B超检查提示右肾小结石，右侧腰肌脓肿形成。
入院后持续高热达40 ℃，局部红肿、疼痛加重，并出现波动感。于入院第4天行手术切 排，手术从原切口进入，排出黄白色粘脓约80 ml，探查脓腔深达腰大肌前方及右髂窝，术 中将脓腔内置一橡皮引流管引流。术中取脓液培养出大肠杆菌。术后行脓腔冲洗，换药近1 个月，伤口仅剩一瘘管，深约15 cm 。经碘油造影，提示右髂窝偏后可见6 cm×3 cm大小窦 腔，周边欠光整，周边骨质未见明显病理征象。
讨 论
主治医师：患者不明原因反复发作右腰区疼痛，发热，右下肢跛行。2次因右腰区脓肿形 成行手术切排、冲洗、换药，1次行瘘管切除，但不久复发。根据患者这一系列临床表现， 右髂腰深部肯定有特异性的感染病灶存在。患者无外伤史，发病前无髂腰部手术史，异物存 留可排除。患者胸片提示有结核钙化灶，但瘘管组织活检未见结核结节，OT试验阴性，结核 的可能性不大。患者既往发病时，曾2次B超检查都怀疑肾周脓肿，故不能排除肾周感染侵 入腰部。几次手术创面未完全敞开，未找到原发感染灶，若再次手术应慎重。
副教授：根据这一系列临床表现，应考虑右髂腰区感染性疾病。常见的有：(1)肾周围炎 和肾周围脓肿：本病发生于肾包膜与肾筋膜之间的脂肪组织中，以单侧多见，右侧多于左侧 ，男性较多。临床表现为腰区钝痛和肾区叩痛。脓肿形成时有寒战、高热。本病若延误诊断 和治疗，可向下沿腰大肌表面蔓延，破入髂腰间隙。(2)化脓性骶髂关节炎：本病起病较为 急骤，体温可达40 ℃左右。早期征象为患侧髋部疼痛，负重时明显 ，骶髂关节部位有压痛和叩击痛，少数病人出现跛行。在病理变化的各个时期内，除关节本 身滑膜、关节囊、软骨及骨质发生改变外，尚可迅速波及关节周围的软组织，发生炎性改变 或形成脓肿，脓汁可汇集在髂腰肌内，溃破后可行成经久不愈的窦道。(3)腰椎结核：本病 的临床表现主要为腰部疼痛，并下肢放射痛，肌肉痉挛。而脊柱畸形不明显。腰椎结核病变 不易形成椎旁脓肿，而易穿破椎体侧方的骨膜汇集在腰大肌鞘内，形成该侧的腰大肌脓肿。 (4)结肠瘘：位于右侧腹部的升结肠、盲肠是腹膜间位器官，发生于结肠的病变如伤寒、溃 疡性结肠炎等并发肠穿孔，形成结肠瘘，瘘口穿向腹膜后，也可形成髂腰部脓肿，长期不愈 。
根据患者的病史及病程，结肠瘘的可能性不大，因为患者没有结肠炎及伤寒病史，大便性 状、大便常规正常。肾周感染可行B超、肾分泌造影来排除。患者OT试验阴性，瘘道组织活 检排除结核，脊柱正侧位片也未见异常，腰椎结核的可能性不大。患者骨盆平片示骶髂关节 骨质正常，但化脓性骶髂关节炎尚不能排除。建议在做完相关必要检查后，应积极准备 手术，手术一定要完全敞开脓腔，探查骶髂关节及周围组织，找到原发病灶才能根治。
教授：大家对该患者的病情分析较为全面。需要注意[1] [2] 下一页
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