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影响肝癌术后复发因素探讨 |
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张博恒
近年来，对肝癌复发的危险因素进行了广泛的研究［1～4］，以求预防复发或发 现亚临床复发。本文重点就临床方面探索影响肝癌术后复发因素。
1 术前的临床特征与复发关系
肿瘤大小：大肝癌术后复发率较小肝癌高，这早已为人们所注意。汤钊猷早在1984年就 报 道肿瘤大小是影响复发的因素［1］。到90年代后，更多的证据表明肿瘤大小是影响 肝癌术后复发的因素［5～11］。小肝癌的术后5年复发率为43.5%［3］，而 同一个研究所的全组肝癌(包括大肝癌和小肝癌)的复发率为61.5%［1］。
肿瘤数目：除极个别是多中心起源外，多发肿瘤可被视为肿瘤已发生肝内转移。如果肿 瘤数目超过3个，临床上就不主张直接手术切除，因为这时即使能切除所有的肿瘤也难达到 根治。多发性肿瘤术后的复发率较高也是情理之中［1，8，11］。
门静脉癌栓：许多文献报道门静脉受累是术后复发的危险因素之一［7，8，11～13 ］。计算有门静脉癌栓的肝癌术后复发率，可能与各作者所定义的根治性切除有关。在 临床上，有门静脉癌栓者，即使作了半肝切除，也难以保证手术彻底，更何况在大多数情况 下做的是肿瘤切除合并门静脉取栓术。
肝硬化程度：严重的肝硬化是复发的危险因素［1，7，8］，但也有相反的报道 ［14］。肝硬化影响复发的原因其一可能是严重的肝硬化限制了手术的切缘，从而影 响了手术的根治性。其二是肝硬化是肝癌发生的危险因素，严重的肝硬化可能是多中心复发 的根源。
肿瘤分化程度：理论上说, 肿瘤分化程度是反映肿瘤生物学特性的最好指标, 但只有个 别的报道表明肝癌细胞的分化与复发有关［15］。近年有人试图用肿瘤细胞的DNA倍 体说明肿瘤的分化, 虽然在乳腺癌中证实了DNA倍体是复发的危险因素, 但其与肝癌复发的 关系尚待进一步证实［16, 17］。
肿瘤包膜：在基础研究时, 有人把肝癌包膜是否完整看作肿瘤侵袭性的一个指标。确实 , 肿瘤无包膜, 或包膜不完整提示肿瘤细胞向外扩展的趋势。但实际上肝癌的包膜只是假包 膜, 即使肉眼看上去完整的包膜, 在包膜外的肝组织中已可以发现癌的浸润。很少有文献报 道肿瘤包膜与复发有关。
2 术中因素与复发关系
肿瘤切缘：肿瘤切缘大小是肝癌根治性切除的标准无法统一的一个重要原因。Yasuahir o等认为直径小于4cm的肿瘤，其切缘与复发无关，一旦肿瘤直径>4cm，即使切缘距肿瘤1cm 亦不足为根治［18］。Okamoto等认为外科切缘应距肿瘤1cm以上才能达到根治［ 19］。Lee等建议根治性切除的切缘应在2cm以上［20］。作者曾把肿瘤切缘分为0 .5cm以下，0.5～2cm，2cm以上三个层次，发现切缘小于0.5cm与切缘0.5～2cm的复发率 相似，而切缘大于2cm的复发率明显要低［21］。我所曾研究肉眼无癌、距肿瘤0.5c m的切缘组织，其镜下小静脉的癌栓检出率近50%(30/61)。所以肿瘤切缘是影响复发的重要 因素。
术中出血/输血量：近年来陆续报道术中的出血量/输血量与复发有关［13，14］ 。可能的解释是术中的出血/输血量反映手术当时对肝脏带来的创伤，从而影响术后的肝炎 状态进而影响肝癌的复发。
3 术后因素与复发关系
肝炎状态：术后肝炎状态与复发的关系近年来渐为外科医生所关注。Takemiya等应用病 例对照研究分析了1～3年复发组和3年无复发组的术后血清谷丙转氨酶(ALT)情况，发现ALT 与复发有密切的关系［22］。Ueno等也有类似的发现［13］。
化疗与生物治疗：对术后残留的癌细胞进行处理可进一步保证手术的根治性。基于这一 点, 术后合并TACE被认为可降低复发率, 并已较广泛地应用。周伟平等报道单纯切除后1年 复发率为56.7%, 切除加化疗为40.7%, 切除加免疫治疗为32.3%, 切除加化疗加免疫为27 .3%［23］。但也有不同的意见, 香港的Lai等应用随机对照研究, 根治性切除术后 的肝动脉化疗组的复发率明显高于对照组(未化疗组)(23/30 vs 17/36)［24］。对 术后的生物治疗意见相对一致, 认为一些免疫制剂既能清除少量的肿瘤细胞, 又能增加机体 免疫, 改善肿瘤的免疫抑制。如术后长期应用大剂量干扰素可能会降低术后复发率, 并已获 得部分证据。
4 展望
对肝癌术后复发危险因素的研究，是预防复发的关键。尽管在基础研究领域已有不少 的进展，但要将其应用于临床尚需进[1] [2] 下一页
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