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肝癌术后复发的类型和对策 |
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彭淑牖 陆才德
肝细胞癌(以下简称肝癌)术后复发是影响手术疗效的主要原因，近几年已成为肝癌临床 和 基础研究的一个重点。目前虽还缺乏阻断复发的可靠措施，但随着手术根治切除病例的增多 ，跟踪随访制度的建立和B超检查的普及，术后复发的早期诊断和再根治成为可能。本文拟 从临床角度探讨肝癌术后复发的类型及其相应的预防和治疗对策。
1 复发率、复发类型和来源
肝癌术后复发率文献报道差异较大。周信达等统计308例术前AFP阳性，肝癌切除术后降 至正常病例，5年复发率为54.1%［1］。直径≤5.0cm小肝癌术后1，3和5年复发率 报道分别为12.8%，40.7%和71.5%［2］。我们在回顾分析120例Ⅱ、Ⅲ期肝癌时 发现，术后1、3和5年无瘤存活期分别为75%、38%和22%［3］。按复发病例统计，多 数报告显示术后2年内累积复发率约占总复发率的62.4%～77.8%［4］。我科19 90～1996年收治的82例肝癌术后复发的时间最短1个月，最长73个月，其中1年内复发48例， 1～2年复发17例，2年后复发17例，分别占58.5%，20.7%和20.7%。故从时间上分析 ，术后2 年内为肝癌复发的高峰期，应密切随访，以利早期发现。复发癌由于大多在亚临床期发现， 其大体病理与原发癌有所不同，巨块型少见。出于对治疗方法选择的考虑，我们在大体病理 上把术后复发分为3个类型：局部型，病灶≤2个，限于一个段或相邻段；多发型，病灶多于 2个，限于一叶内；弥漫型，复发灶散布于左右叶。结果发现在82例术后复发中，局部型32 例，占39.0%；多发型36例，占43.9%；弥漫型14例，占17.1%。进一步分析复发类型与复 发时间的关系，弥漫型中11例、多发型中23例复发时间在1年内，而局部型在1年内、1～2年 、2年以上3个复发时间段内的分布差别不显著。这种复发类型与复发时间上的联系反映了近 期复发的多发型和弥漫型可能来源于癌细胞在术前、术中的播散或微癌灶的残留。黎乐群等 最近的研究证实复发性肝癌的细胞克隆来源可以是单中心的，即来自于首次术后残留的癌细 胞；也可以是多中心的，即新的原发肿瘤的生长。其中单中心性复发癌和多中心性复发癌的 平均复发时间分别为(6.5±3.25)个月和(33.8±17.8)个月［5］。因此，对肝癌 术后复发的预防重点应放在提高首次手术切除的根治性上以减少近期复发。
2 复发的监测
AFP定量检测和B超检查仍是目前监测肝癌术后复发的主要手段。术前AFP定量超过400μ g/L者，90%在术后2个月内降至正常，其下降速度以术后2周内最快。对术后3个月AFP值仍停 留在 200μg/L以上且动态升高者，或一度下降后又重新升高者，应高度怀疑子瘤残存或复发，给 予相应的进一步检查。少数AFP测定和复发不完全一致。统计分析我科82例肝癌术后复发的 资料，84.1%的病人复发时其AFP测定与原发癌确诊时表现一致。6.1%的病人(5例)原发癌A FP在正常范围，复发时升高。另有8例(9.8%)原发癌AFP值400μg/L以上，复发时AFP在正常 范围。这种原发癌和复发癌AFP表现的不一致可能与两者的克隆来源不同或两者合成AFP的能 力差异有关。此外少数肝癌切除术后AFP长期波动于100～200μg/L，无动态升高，可能与肝 细胞再生，慢性肝炎活动和化疗所致肝功能损害有关，应注意和肝癌复发鉴别。AFP动态观 察的另一意义是可以估计肿瘤的生长速度和预后，AFP定量迅速升高病人的生存时间远短于 升高缓慢的病人。有报道肝癌复发时AFP倍增时间较原发灶切除前观察到的缩短，说明复发 性肝癌生长速度快，故AFP阳性病人术后2年内应每月复查一次AFP。近年较多报告测定术前 术 后周围血中的AFP mRNA，可预测术后的复发和远处转移［6］。其它有助于预测术后 复发的指标大多停留在实验室阶段，离临床应用尚有一定距离。
腹部B超由于简便、无创伤性成为肝癌术后形态学监测的首选手段。对复发灶超声表现 的回顾性分析发现肝癌复发时多表现为低回声和后方增强效应。肝癌术后切除部位结缔组织 的增生或手术填充物有时易和残癌或复发癌的超声表现混淆。出现这种情况应加强超声的动 态观察和给予肝脏CT、MRI、螺旋CT等进一步的检查，必要时行动脉造影检查。
完整的术后随访监测包括肝功能、AFP、B超和胸片。我们通常在术后2年内每3个月对病 人进行前3项检查(AFP阳性病人每月一次AFP复查)，6个月加一次胸片检查；2年后适当延长 。如有疑问则给予进一[1] [2] 下一页
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