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门静脉高压症术后引流口处皮肤反复破溃 脓液流出并发热 |
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朴大勋 乔海泉 刘昶 姜洪池 孙备
［关键词］ 门静脉高压症； 引流； 膈下感染
［中图分类号］ R571+.3 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0385-02
病例报告
患者男，39岁，1999年1月28日以“肝炎后肝硬化、门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张 破裂大出血”入院，经消化内科非手术治疗无效后转入普外科。患者的肝功能Child分级A 级。急诊行脾切除、贲门周围血管离断术，并于脾窝处置1枚橡胶引流管，另截孔自左肋 弓下引出。术后第2 d 引流量约80 ml，故将引流管拔除。2周后痊愈出院。出院1周 后因有发热(呈间歇热)及腹部原引流口处皮肤破溃并有脓液流出，再次入院。白细胞计数 25.6×109/L，脓液细菌培养为“铜绿假单孢菌”感染，初步诊断为腹壁蜂窝组织炎。给 予敏感抗生素及局部扩创引流治疗。但经过近10 d治疗，体温仍波动在38 ℃～39 ℃之间。 引流口处感染仍不愈，每日仍有50 ml的脓液引出，并出现左季肋部疼痛，怀疑为膈下感 染，行胸部正位片提示左侧胸腔少量积液，B超见脾窝积液，自引流口行逆行造影在左上腹 有少量造影剂充盈。证实“左膈下感染脓肿形成”。在B超引导下行脓肿穿刺引流术。引出 稠厚的脓液约500 ml。术后症状缓解。脓液的引流量逐渐减少，复查B超未见异常，胸部平 片见胸腔积液自行吸收。术后第10 d拔除引流管。但4 d后又出现高热及引流处流脓。探查 见引流口外后方有一脓腔。再次行左肋弓下斜切口径腹腔脓肿引流术。术中见有一 窦道直达左膈肌下，手指探及在窦道的上方有8 cm×6 cm的脓腔。切除窦道，分开脓腔间隔 ，清除脓液及坏死组织，抗生素冲洗脓腔后于脓腔内放置4枚较粗橡胶管引流，自切口引出 。术后引流管内有大量絮状脓液。术后分次逐渐拔出引流管，术后30 d引流口愈合。经B超 及CT检查未见异常，病人痊愈出院。
讨 论
教授：该病例在诊断和治疗上存在以下几个方面的问题。①行脾切除贲门周围血管离断 术时放置的引流少，导致引流不畅及引流不彻底使膈下积液，这是造成膈下感染的主要 原因。②在形成膈下感染之后，错误地诊断为“腹壁蜂窝组织炎”。以引流口的一般性感 染处理，未进行全面深入检查，而延误了治疗。③在诊断为“膈下感染”后，仅行B超引导 下穿刺引流，未能将多房多隔的脓液彻底引出而导致行第4次手术。
住院医师：同意该病例在第1次手术时放置的引流少是造成膈下感染的主要原因。目前 对是否常规放置引流有不少争议。在门静脉高压症手术中，无论是断流术或分流术(除Warre n术外)，一般均同时行脾切除术。脾切除后左膈下有较大的腔隙，由于膈肌运动，形成的膈 下负压，而且肝硬化凝血机能较差，渗血较多，加之淋巴液的回流障碍等因素，极易使脾窝 等膈下间隙积血、积液。此外肝硬化病人免疫功能低下，特别是脾切除术后免疫功能进一步 低下，为门静脉高压症术后发生膈下感染的危险因素。门静脉高压症术后放置引流其作用 是消除膈下积血、积液，从而预防膈下感染，并且通过观察引流液的质和量，可以了解有无 腹腔内出血或消化道瘘等并发症。通过引流亦可以治疗某些并发症。所以，可以肯定门静脉 高压症术后常规放置引流是预防和减少膈下感染的重要措施。
主治医师：该病例虽然放置了引流，但只考虑到脾窝处的引流，没有考虑到除脾窝外，易 渗血积液的还有胰尾部以及贲门胃底附近的引流。故在放置引流时需要改进和应该注意的方 面有：①脾切除术后的脾窝引流：引流管应采用2枚内径较大、质地较软的橡胶管进行引流 。其侧孔不宜太多、太高，以防网膜组织堵塞及污染组织。一枚引流管放置在左膈下，其上 端要在脾窝最高位。另一枚放置在脾窝的下方，稍离开胰尾、脾蒂血管处。在左肋缘下腋前 线分别戳孔引出，戳孔大小适中，其优点在于及时有效地将来自脾窝的膈肌创面的渗血、渗 液引出，在胰尾部损伤造成胰漏时，也可引流胰液。②离断术后的贲门胃底附近引流：在离 断血管附近放置引流，其目的是引流离断血管处的渗血、渗液，此处的引流管不宜用硅胶管 。因其组织反应较轻，不易形成窦道，如有食管胃底瘘时，易形成膈下感染。③要遵循引流的基本原则：即建立有效的引流通道，避免引流管周围组织的损伤，顺应解剖 生理的要求，避免逆行性感染。本病例如第1次手术时按上述要求，除脾窝的上方外，胰 尾脾蒂附近以及贲门胃底均放置引流的话，可能会避免膈下感染的发生。
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