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肝脓肿的外科引流问题 |
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陈积圣 张杰
［关键词］ 肝脓肿； 引流； 外科治疗
［中图分类号］ R657.3+3 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0383-02
病例介绍
住院医师：患者男性，43岁，因反复发热、咳嗽、咳痰半年加重1个月伴右上腹隐痛不适 3 d入住我院中医科。患者于半年前在无明显诱因下出现发热，无寒战，以下午为明显，体 温38 ℃～39 ℃。有咳白色痰，在当地治疗效果欠佳。近月来症状加重，入院前3 d出现右 上腹隐痛不适，伴有寒战，全身乏力，精神差，门诊胸部X光片显示左下肺炎症。自起病以 来体重下降10 kg，小便无异常，解黑便1次，以往有结肠多发性息肉手术史。在 中医科住院治疗3 d后行腹部B超检查，提示肝右叶有两个呈混合性占位病变区，分别为9.5 cm×5.9 cm及5.8 cm×4.8 cm大小混合回声区，边界清，回声均匀，以化脓性肝脓肿转入 我院普外科。体检：T 38.7 ℃，BP 14/10 kpa，P 110/min。神志清，精神差，消瘦，重病 面容。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，左下肺可闻及少许湿口[ KG-*3 罗音，心(-)，无明显腹胀，腹式呼吸受限，下腹部有一手术疤痕，右 侧腹肌稍紧张，右上腹有压痛，肝脾触诊不满意， 肝区叩痛(++)，肠鸣音减弱。实验室检查示 WBC 11.9×109/L，N 0.87，L 0.13，尿胆红 素(-)，大便隐血(-)。MRI提示肝右前及右后叶各有一囊性占位病变。B超引导下经皮肝穿刺 抽出脓血液3 ml，涂片镜检见脓球。
讨 论
主治医师：患者有以下特点：(1)仅复发热病史，体温在38 ℃～39 ℃之间；(2)右上腹胀 痛；(3)B超提示右叶有两个呈混合性占位病变区；(4)MRI提示肝右前及后叶各有一囊性占位 病变；(5)WBC 11.9×109/L，N 0.87，L 0.13；(6)肝区有明显叩痛；(7)穿刺抽出脓血液 。根据上述特点，细菌性肝脓肿诊断可以确立，此类患者不宜保守治疗，应尽快手术引流为 宜。
副教授：细菌性肝脓肿是指在肝脏实质内存在的孤立或多发性的化脓性病灶。由于肝脏 是由肝动脉和门静脉双重供血，并通过胆道与肠道相通，在人体抵抗力弱时，入侵的化脓性 细菌就会引起肝脏的感染而形成脓肿。病原菌可经下列途径侵入肝脏：①胆道系统。这是最 主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的来源，21.6％～51.5％的细菌性肝脓肿是由胆 道疾病引起的。②门静脉系统。由于抗生素的效果愈来愈强，经门静脉系统引起化脓性脓肿 已较少见。③肝动脉。体内任何部位的化脓性感染并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝， 如病人全身抵抗力低下，细菌在肝内繁殖形成多发性肝脓肿。④淋巴系统。⑤肝外伤后 继发肝脓肿，可继发于开放性或闭合性肝破裂。⑥其他，如隐源性肝脓肿。近年来肝脓肿的 流行病学发生了一些变化，发病年龄呈老化趋势，在诱因上也由过去的血源性为主，演变为 现在的胆源性为 主，如各种原因引起的胆道梗阻。由于肝脏血供较为丰富，大量毒素被吸收后呈现较明显的 毒血症，表现寒战、高热、精神萎靡、食欲不振等症状。在B超引导下行穿刺检查其阳性诊 断率可达96％。虽然CT较B超敏感，但后者仍是首选的检查方法。对于尚未局限的肝脓肿和 多发的小脓肿，可采用非手术治疗，本患者影像学可见较大的脓腔，则应采用外科引流的方 法才能有效的治疗。目前肝脓肿的外科引流治疗方法较多，近年来报道结果显示PCD和/或肝 内化脓性病灶局部用抗生素因具有操作简单、 有效、安全的特点，目前已成为外科引流治疗肝脓肿的首选方法。由于PCD的广泛应用于临 床，与传统的外科切开引流方法相比，使细菌性肝脓肿的死亡率明显降低(10％～20％)，近 年 来肝脓肿的死亡率又进一步降低(5％～6％)。PCD加上适当的抗生素的治疗，对大部分细菌 性肝脓肿较为有效，有较少的并发症和高成功率。并发症约4%～20％，未发生与引流有关的 死亡。对于本患者，可首选以B超引导下经肝穿刺置管引流联合局部及全身应用全身抗生素 的治疗为宜，在超声或CT引导下选择最安全的解剖部位进针，定位后用Trocar或18gauge套 管扩充通道，然后将猪尾巴导管留置于肝脓肿腔，用无菌盐水冲洗及持续负压引流，引流管 每天冲洗2～3次。
教授：同意大家对本患者的诊断及处理意见。在各种肝脓肿中，细菌性肝脓肿约占80％， 可发生于各个年龄段，以40～60岁之间较常见，近年来出现获得性免疫缺陷性疾病合并细菌 性肝脓肿亦不少见。不经治[1] [2] 下一页
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