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门静脉高压症术后引流口处皮肤反复破溃 脓液流出并发热 |
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住院医生：该病例虽放置了引流，但对引流管的管理上有欠缺，没有了解引流管是否通畅 和逐步拔除引流，这是造成不彻底的原因。故在引流管的管理上应注意：脾窝处引流不必用 负压，可接连无菌引流袋，切忌引流袋太高，以免造成逆行感染。特别是为了保持引流管的 通畅，每日用少量生理盐水冲洗引流管，或常用手挤压管壁。当证明无新鲜血液引出后，可 在24～48 h轻轻转动并逐步拔除引流管。如病人术后腹水较多，有腹水自引流管流出， 并证实无活动性出血，可拔除引流管，并将引流口缝合。同时加强抗感染治疗。食管胃底附 近的引流，可放置3～4 d，每日转动，逐步拔除，避免长时间的压迫造成周围的空腔脏器压 迫缺血坏死。
副教授：该病例在第1次手术后3周才出现发热(呈间歇热)，腹部原引流口处皮肤破溃 并有脓液流出，特别是伴有白细胞计数明显增高(25.6×109/L)时，未经任何特殊检查， 就错误地认为“引流口的一般性皮肤感染”，进行了简单的局部扩创引流治疗，未给予足够 的重视，贻误了病情，增加了病人痛苦。这反映了对膈下感染的认识不足，以及对其警惕性 不够。门脉高压症术后膈下感染的临床表现各异，其症状常被原发病所掩盖，而 且大量抗生素的使用，使部分病例的症状不典型，症状较轻。该病例的膈下感染的临床表现 就较为特殊，术后3周才出现发热，无明显的向肩背部放射的上腹部疼痛等典型表现，而以 引流口破溃流脓液为主要表现，所以给早期诊断带来一定困难。因此在怀疑有膈下感染时， 应进行胸腹立位平片、B超和CT等检查。胸腹立位平片的阳性率达85%～95％,而且B超检查是 一种迅速、简单、非创伤性检查方法，对危重病人尤其适用，特别是在B超引导下经皮穿刺 抽吸(PCA)或插管引流(PCD)，既可诊断，又可治疗。故除一般X线检查外，B超应列为首选。
教授：该病例在诊断为“膈下感染脓肿形成”后，对该膈下脓肿的大小、部位、以及是否 为多房、多间隔的脓肿等问题没有详细分析的情况下，错误地选择了仅在B超引导下行脓肿 穿刺引流术，未能将脓液彻底引出，造成引流失败并导致第4次手术。B超或CT引导下的PCA 或PCD固然有对组织创伤小、失血量少及局麻操作等优点，但膈下脓肿一般位置隐蔽，脓腔 间隙较多且脓液粘稠。这两种方法均有抽吸不尽及引流不畅的可能，盲目应用还可误入胸腔 ，所以应结合具体情况。当病人情况太差时，可先行PCA减压，待病情改善后有需要再行手 术。而当PCA无安全入路或者穿刺后脓液太稠引流不畅，以及多个或多间隔的膈下脓肿则应 考虑手术。B超定位后，对选择合适切口极为有利。切开脓肿后吸净脓液并探查脓腔大小及 走向，清除坏死组织，分开脓腔间隔。根据脓腔的大小可留置内径为1.0 cm的引流管，也 可置入多枚引流管以保证引流通畅。
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