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延迟性左心室前壁破裂致死一例 |
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李鸿伟
患者 男,40岁。因左胸前部刀刺伤1小时伴气促、胸闷入院,入院前原外伤创口在急诊科已简单清创缝合。入院查体:体温36.0℃,脉搏92次/分,呼吸26次/分,血压13/11kPa(1kPa=7.5mmHg),意识清楚,急性病容,轻度失血貌,左胸第四肋间锁骨中线外0.5cm处有一斜行的长约4cm伤口,已缝合,剑突下及左胸第二肋间腋前线处有三处皮肤刀割伤,深约真皮下。左侧呼吸音偏低,左下肺叩浊。门诊胸部摄片提示:左侧胸腔积液,左下肺内血肿。入院后即在局麻下定位,左腋中线第五肋间放置胸腔闭式引流,第1,2,3,4天各引出830,340,20,0ml淡血性液体,并在第五天上午拔除引流,是日下午约4时许上厕所时突发脸色苍白、大汗淋漓。测血压0kPa,颈静脉怒张,颈部皮下淤血,唇、颊面部皮肤发绀,左侧呼吸音消失,叩浊,心电监护示室颤;急诊气管插管,施行机械通气(Servo 900C;模式为容量控制通气,吸入氧浓度100%,频率20次/分,吸/呼1.5)。静推利多卡因100mg,肾上腺素3mg,电击除颤等抢救处置后出现室性逸搏,经抢救无效死亡。病检结果:剑突下、左胸第二肋间腋前线处有三处皮肤切割伤,深约皮下,左胸第四肋间锁骨中线外0.5cm处有一斜行的长约4cm切口,与胸腔相通。解剖胸腔,右侧无殊,左胸腔内有约4 000ml血液、500g血块,左侧肺萎陷,左肺无明显外伤痕迹;心包左前壁有一约0.8cm裂口,被血块堵塞,切开心包,内有少量血液及100g血块,左心室前壁有一0.5cm裂口,呈火山口样,与心室腔相通,裂口周围有纤维样组织增生隆起。
讨论 刀刺伤是心脏开放性损伤中最常见的原因之一,大出血和心脏压塞又是其死亡的主要原因,有62%～80%病人在入院前已死亡,但若经积极正确处理,幸存者的预后则相当满意。临床救治成功与否,很大程度上取决于心肌损伤程度和心包引流通畅情况。为了提高心脏损伤的临床救治成功率,石应康等将其分为亚临床型、失血性休克型与心脏压塞型等三型。为此提出:对于伤口位于心脏体表投影区域且伤后立即就诊者,即使生命体征平稳,也应毫不迟疑地转送至具备全麻手术条件的手术室,局麻下扩创探查以明确诊断。本病例应归为亚临床型。令人惋惜的是,该病例入院时未及时扩创探查,入院后被胸腔闭式引流的血量逐日减少、无血循环障碍等假象迷惑而放松对心脏损伤的警惕。待心室伤口延迟性破裂继发大出血时已丧失抢救良机,教训颇为深刻。
作者单位:李鸿伟 313000 湖州市第二人民医院胸外科
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