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心脏直视手术后延迟性心脏压塞的诊治分析 |
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何湛 李杰 何悦概 陈捷
［关键词］心脏直视手术；延迟性心脏压塞；诊断；处理
［分类号］R654.2 ［文献标识码］A
［文章编号］1005-6483(2000)02-0119-01
延迟性心脏压塞(delayed cardiac tamp on ade,DCT)是心脏直视手术后发生的严重并发症，临床上少见，容易误诊漏诊，不及时作出诊治会危及生命。我科自1985年5月至1998年7月，行心脏直视手术640例，发生DCT7例，发生率1.1%，现报道如下。
临床资料
本组7例中男5例，女2例。年龄9～48岁，平均27.7岁。二尖瓣及主动脉瓣置换术(DVR)3例，二尖瓣置换术(MVR)2例，法乐四联症矫治术1例，瓦氏窦瘤破裂修补术1例。
术前胸部X线检查心胸比例0.49～0.72，术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级1例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。术后心包纵隔引流通畅，总引流量240～1100 ml，平均580 ml。换瓣病人术后24 h拔除引流管后口服抗凝药，华法令剂量1.5～3 mg/d，测定凝血酶原时间(PT)29～39 s(正常对照14 s)。
发生DCT时间为术后8～21 d，平均13.4 d。临床表现有乏力、纳差、胸闷、胸痛、气短、心律紊乱、腹胀、下肢浮肿、尿少、不能平卧。查体：中心静脉压10～19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1例血压偏低(82/60 mmHg)，3例脉压差小于40 mmHg，颈静脉怒张2例，奇脉1例，肝大及下肢水肿2例。本组中2例病人术后出现渐进性低心排和心衰表现，另外5例术后心功能良好7～18 d病人才出现低心排和心衰样表现。术后第5 d行胸透或床边B超检查未见心包积液征象。予强心、利尿、血管活性药物治疗后症状无改善。5例经超声检查，发现心包腔广泛积液2例，分隔状积液3例。2例经床边X光胸片发现心影较术前明显增大而诊断DCT。1例单纯心包穿刺抽液治愈，5例行床边经原切口开胸，清除积血、积液500～1100 ml，其中暗红色血性积液3例，淡黄色积液2例。手术探查及心包开窗者置粗管引流。经处理后，病人症状迅速缓解。本组7例全部治愈。
讨 论
抗凝治疗过量引起DCT已为多数学者所共识，本组5例换瓣病人术后抗凝治疗，抗凝药剂量不大(华法令1.5～3 mg/d)，测定PT均超过正常2倍以上(29～39 s)，虽然减少华法令剂量或停药，1例PT延长至39 s的病人予肌注VitK1处理，PT降至正常1.5～2倍范围(25～28 s)，但DCT还是发生。清除心包腔内容为暗红色不凝血。在本组中抗凝治疗过量为首要原因。所以我们抗凝治疗的观点是“宁缺勿过”，控制PT在20～25 s为宜。
本组发生DCT病人早期都缺乏典型症状，难与低心排及充血性心力衰竭鉴别，有时充血性心力衰竭与DCT同时存在，更易漏诊。心脏直视术后一段时间心功能良好，以后再出现心衰表现，且对血管活性药物治疗反应不明显，是DCT是临床特点。一旦考虑DCT，超声检查应作为首先，可明确诊断，并可了解积液的量，部位，且可作定位引导心包穿刺抽液减压。床边X线检查可见心影较前增大，但要与充血性心力衰竭引起的心脏增大相鉴别。必要时亦可作诊断性心包穿刺。
心脏术后出现DCT，心包穿刺抽液和心包开窗引流是主要治疗手段。病情紧急时，心包穿刺抽液减压可立刻缓解症状，一部分病人经多次穿刺可获治愈。若考虑DCT为血性心包所致，或有粘连分隔，可床边经原切口剑突下开窗引流，可用手指沿心包隔面分离粘连，吸尽积血和积液，并置粗管引流。3周以后发生的DCT，因剑突下心包粘连紧密，用手指分离时易损伤右心室，可考虑用原切口或左胸第5肋间切口，彻底清除血块和积液。另外DCT还要针对病因进行治疗，心包切开综合征可用激素、非甾体类消炎药物治疗，并注意预防感染。
何湛（广东医学院附属医院心胸外科(524001)）
李杰（广东医学院附属医院心胸外科(524001)）
何悦概（广东医学院附属医院心胸外科(524001)）
陈捷（广东医学院附属医院心胸外科(524001)）
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