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延迟性脾破裂23例临床分析 |
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黄忠祥 宋忠良
关键词：脾外伤；腹腔内出血；外科手术
分类法：R657.6+2 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0039-01
延迟性脾破裂(delayed rupture of spleen,DRS)是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占脾外伤的15%。DRS因病情急，变化快，容易误诊，病死率和并发症发生率均高于一般脾破裂。本院自1987～1997年共收治DRS 23例，现报告如下。
临床资料
本组男17例，女6例。年龄13～65岁，平均27.5岁。车祸伤7例，坠落伤6例，斗殴伤4例，碰撞伤4例，不明原因2例。合并左肾挫伤2例，左肋骨骨折及后腹膜血肿各1例，余19例系单纯脾损伤。
受伤至出现出血症状时间均超过48 h。其中2～7 d 12例，8～15 d 4例，15～30 d 4例，34 d 1例，另2例不详。在伤后至出血前共有12例曾在他院或本院就诊，11例被误诊。本组作B超检查9例次，提示腹腔积血8例次，确诊DRS 5例次；CT检查12例次，均示腹腔积血，其中11例次提示DRS；腹穿17例，16例阳性。术前确诊DRS 19例，另4例分别诊断为腹腔内出血、后腹膜肿块、肝癌、宫外孕。
23例均作脾切除术。除1例并发脾窝感染经保守治疗痊愈外，余均顺利出院。
讨 论
自一百多年前Evans报道首例DRS后，1931年由Mc Indoe提出本病的定义为受伤后经过48 h以上的隐匿期，尔后临床上出现腹腔内出血症状的脾破裂。DRS的发生机理主要有：(1)包膜下脾破裂出血；(2)脾破裂后脾周血块脱落继发性出血；(3)脾破裂口出血缓慢者。本组根据术前B超、CT检查及术中所见，属包膜下破裂19例，脾周血块脱落继发出血3例，属出血缓慢1例。
DRS病死率及术后并发症发生率较高的主要原因是由于延误诊治。因DRS从受伤至出现症状时间差异很大，从2 d至数年，其时间差异常与当时受伤程度有一定关系。由于DRS隐匿期较长或因受伤轻而未能引起医患双方重视。本组平均隐匿期为7.2 d，尚有2例不能回忆确切外伤史而术前被误诊为肝癌破裂和宫外孕。3例伤及左上腹分别由婴儿踏伤、碰及桌角、木棒击伤，当时症状轻微未予诊治。而在伤后第18 d、20 d、27 d出现症状。所以，即使轻微的腹部外伤，尤其在左上腹，亦不能排除脾破裂可能［1］。
导致DRS误诊的另一原因是临床征象不典型。其早期常不以急腹症及出血现象为主。本组有10例在首次门诊记录中被误诊，其中2例表现为Ballanu氏征(左上腹持续性疼痛)被误诊为胃炎；2例Kehr氏征(左肩放射痛)和1例Ballanu氏征因伴淀粉酶增高而误诊为胰腺炎；其他分别误诊为肾挫伤、肺炎、肠炎等。
对DRS早期未作必要辅助检查是导致其误诊的又一原因。诊断DRS的手段颇多，我们认为较常用及方便的仍为B超、CT、腹腔穿刺及灌洗。B超诊断脾损伤具有准确、简便、经济、无损伤等优点。CT对脾轮廓显示良好，特别对包膜下血肿或实质性损伤有特殊诊断意义。我院曾有5例在外伤后未发生出血时做B超和/或CT检查中发现脾包膜下血肿予住院观察，4例经保守治疗后痊愈(此4例未计入本组)，1例在伤后12 d因血肿破裂转手术。本组23例中有12例来院门诊，其中仅有2例作了B超检查，对此应引以为戒。对表现出血的22例中的18例行B超及/或CT检查，除1例误诊为后腹膜肿块外，余均提示腹腔内出血，其中准确提示DRS B超为56%(5/9)，CT为92%(11/12)。
近年来研究表明，脾脏在机体免疫中起重要作用，去脾后白细胞吞噬素、血清IgM、IgG水平及肝脏kuffer细胞吞噬功能下降，因此保脾手术越来越受重视［2］。但在DRS的手术治疗方面，因脾脏多被陈旧性血块所包围，粘连严重，局部水肿明显，迄今为止仍以作脾切除为主。本组23例DRS均作脾切除术，治疗效果好。
作者单位：黄忠祥（浙江省象山县第一医院 315700）
宋忠良（浙江省象山县第一医院 315700）
参考文献：
［1］李建平，童荣源.延迟性脾破裂17例临床报告.中华创伤杂志，1992，8(2)∶112-113
［2］姜洪池，张景芳，许军，等.保留脾脏手术的术式选择体会.中国实用外科杂志，1995，15(11)∶692-693
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