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胃大部切除术后早期出血30例治疗分析 |
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宋志华 李福新 蔡乾荣
关键词：胃切除；再出血；再手术
分类法：R656.6+1 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)-01-0040-01
我院外科1975～1997年行胃大部切除术1020例，其中有30例手术后36 h内再出血。本文旨在对其出血原因及处理方法作一探讨。
临床资料
一、一般资料
男性28例，女性2例。年龄25～61岁。术前有4例因急性上消化道出血而急诊手术，余病例均有典型的胃溃疡病史(经胃镜及钡餐检查确诊)。胃大部切除术中，毕罗氏Ⅱ式吻合17例，毕罗氏Ⅰ式吻合13例。术后发生出血时间最短1.5 h，最长36 h。
二、治疗
本组30例中有11例保守治疗成功，19例再手术止血后16例痊愈出院，3例死亡，病死率占再手术的15.2%。1例因出血切开腹腔，患者已死亡，腹腔内积血约4000 ml；第2例再手术后死于急性肾功能衰竭；另1例死于急性胃粘膜出血并发弥漫性血管内凝血(dosseminated intravascular,DIC)。其余各例再手术时检查出血部位为吻合口出血11例，小弯闭锁区出血4例，胃粘膜广泛出血1例，十二指肠粘膜损伤出血1例，十二指肠残端闭合区出血1例，胃左静脉结扎线脱落大出血1例。
讨 论
一、出血原因
1.吻合口出血，本组11例。吻合口是胃大部切除术后最常见的出血部位。出血的原因可能是：①吻合口缝线针距过大，5例发生在小弯侧闭锁区，2例发生在前壁；②吻合粘膜区出血4例，造成粘膜出血的最大原因是术者在缝合过程中遗留粘膜的缝合，有时仅缝合浆肌层。本组4例粘膜出血均为低年资医师所为。
2.肠钳或胃钳损伤出血，本组1例。系肠钳多次钳夹过紧而损伤十二指肠粘膜下血管造成出血。因此，钳夹胃及十二指肠应掌握好松紧度，不能随意将肠钳齿夹到底，通常只需将肠钳上到第一个齿即可，遇到十二指肠肥厚的病人，更应注意调整到最佳位置上，既不出血，又不致于松脱。必要时可以进行开放十二指肠胃吻合法，可以减少十二指肠的损伤。
3.胃小弯闭锁区出血，本组5例。我院在行胃大部切除时常规采用先上好胃钳，将远端胃大部切除。沿胃钳近端行U形缝合，松钳后再逐一拉紧打结。有时因胃组织挤压过紧，缝线针距过长或丝线太细不牢固而断裂出血。现在我们均采用4号丝线缝合，故最近几年未再有出血。
4.应激性的胃粘膜广泛出血，本组1例。患者术前因溃疡病史多年，平时常有解黑便史，胃镜提示为“胃角区巨大溃疡”。手术后可能因为机体抵抗力下降或十二指肠液返流入胃内，破坏了胃粘膜的屏障功能所致。本例首先进行输血及局部用冰盐水加肾上腺素保守治疗，仍出血不止。故再手术探查时发现为胃粘膜及食管下端近贲门区周围的粘膜均广泛性渗血。最终因并发DIC，全身衰竭而死亡。
5.吻合口以外出血，本组1例在术中结扎较大血管时，因结扎线切割断血管壁肌层，术中因血压偏低，未见血管出血，故未引起足够的警惕性。但在手术结束后因血压的回升而造成损伤处血管完全断裂大出血，在病房中又未及时发现生命体征的急剧变化，最终致大出血休克而死亡。检查发现为胃左静脉结扎区血管断离出血，教训极为深刻。因此我们强调对血管的结扎一定要掌握好松紧度，不宜强硬用力过猛而造成切割损伤血管。
二、处理
胃大部切除术后早期出血，其出血量不多，通常在500 ml左右。如果手术后有新鲜血液流出(胃管内)，应立即采取措施。我们的方法是根据出血量的多少、生命体征的变化来决定。一般情况下先用冷生理盐水150 ml加肾上腺素5 mg注入胃内保留0.5 h，本组有11例经过这种方法治疗成功，其中有1例在纤维胃镜下电凝止血。其余19例均进行再手术止血。对手术后出血的病人应持积极的态度，不能单靠保守治疗。我们有1例手术结束时，发现病人胃管内有新鲜血液滴出，我们则立即打开腹腔，拆除吻合口进行检查，发现在胃小弯闭锁区有一小动脉出血较猛，重新再结扎缝合止血。对广泛性胃粘膜出血的病人，则不能盲目手术，本组1例因经受不住连续2次手术的打击而死亡。为此，我们强调，在进行第二次手术时，有条件的医院最好先进行胃镜检查，以明确出血的部位、血管的大小以及是否胃粘膜的出血，以防止和减少再手术的盲目性。
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