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肝脏外科的引流问题 |
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何振平
［关键词］ 肝脏手术； 引流
［中图分类号］ R619+.9 ［文献标识码］ C
［文章编号］ 1005-6483(2000)06-0329-01
肝脏是人体最大的实质器官，是全身物质代谢的中心，其解剖与功能的损害直接影响全 身，如肝外伤、肝硬变与门静脉高压或原发肝癌的发生。而机体其他器官系统的病变或功能 障碍也常累及肝脏如胸腹腔肿瘤的转移。肝脏本身富有众多的脉管，包括肝动脉、门静脉、 肝静脉及肝内胆管因质地脆弱，虽受到右肋弓保护，但仍为体内最易损伤的器官而发生大出 血及胆漏，加上肝内结石、肝包虫等区域性多发病，使得肝脏成为最常接受手术的器官，由 于功能的制约，肝脏只能部分切除，而全切除则必须行同种异体肝移植。
一、肝外科引流的必要性
肝脏接受手术，如外伤处理、肿瘤切除，加上肝脏参与的凝血功能的损害，使术后出血、 胆漏、切缘肝组织缺血、坏死继发感染成为常见的并发症，肝内结石及肝包虫，肝脓肿的病 理改变与手术更增加了断面感染及膈下脓肿的发生机会。积血、血肿、胆汁聚集是细菌良好 的滋生地，肝周间隙尤其膈下，在平卧时处于机体的最低位是滞留渗血、渗液、感染灶的常 见部位。因此外科引流作为防治感染的至关重要而不可缺乏的措施沿用至今，与全身应用抗 生素相辅相成。
肝动脉及胆管变异甚为常见，胆管的血供来自肝动脉，肝动脉的治疗性结扎、化疗栓 塞、切除、重建功能差有可能致肝叶、段的缺血坏死及胆管血供障碍，而发生胆漏、胆管坏 死狭窄，胆汁的表面张力低，易渗漏，其在胆管外的积存可致局限性炎症、纤维化、感染 及脓肿形成。
胰十二指肠切除术，肝胆胰肿瘤的扩大切除术，意外损伤变异肝动脉的可能，预防性 引流措施对于可能发生的肝缺血、胆、胰漏也属必须。
二、肝外科引流的种类及效果控制
常用者有管状橡皮片(Pense引流)和乳胶管引流，后者又可分开放式及闭式或加负压吸引 ，还有双套管负压引流及用于填塞止血的纱条引流。
1.管状橡皮片引流通常为2根，置于肝切除的创面，引流效果好，与周围组织不易粘连 ，放置时间不受限，逆行感染少，如术后5 d后引流液仍多可拔除换引流管继续引流，只 要出腹壁处引流口较宽松，仍可通畅排出积血及渗液，如引流液已甚少，可于3～5 d后先 拔出一根，松动引流条与周围的粘连以通畅排出残存的积血、积液后，再拔另一根。
2.乳胶管引流对于渗血及胆漏发生可能性大者优先选用，以低位、闭式或加负压更为常用 ，管径宜粗，使引流通畅，勿被血凝块堵塞，膈下及温氏孔为最常放置部位，5～7 d后 常被纤维蛋白阻塞，此时只要出腹壁处仍较宽松，引流液仍可从管外流出，此时可拔除该管 而换以粗尿管置入继续引流观察，此种引流逆行感染可能性亦不大。
3.双套管负压引流，引流通畅，可防止渗血及渗液积存，尤适用于胆漏、消化道漏的 情况，72 h内，最大限度减少断面感染机会，但不宜用于肝外伤的早期，因为吸引时气流 不断进入腹腔，细菌可随气体进入，加重污染和感染机会。
4.当存在肝短静脉出血、DIC、肝创面广泛渗血而其他止血措施失效而全身循环稳定时 ，可用长纱条填塞创面与出血处，这是抢救生命的急救措施，纱条于3～5 d后拔除，纱 条下通常放乳胶管同时引流。
5.引流物应放置于膈肌与肝顶部后面之间的肝下间隙及肝创面附近，一般至少5 d，除 非确认2～3 d后，引流创面干净，并经BUS证实，无渗血渗液积存可提前拔除，尤其是半肝 切除以上遗有大的创面及空间或肝创缘有可能出现缺血、失活、坏死时，对5 d后拔除后出 现的创面感染，迟发性脓肿形成，因窦道已形成，可重新开放原引流口置管引流。
引流物出腹壁处应在较低位，即在肋下右腋前线附近，加上患者术后取半卧位配合，可达 引流通畅之目的，我们通常采用乳胶管与管状橡皮片引流并用，效果良好。
三、治疗性肝外科引流
对细菌性肝脓肿，阿米巴肝脓肿，或肝手术后膈下感染引流，可在BUS及CT导引下经皮置 管引流与注药相结合，另外术后预防性的引流窦道也可重新利用，置管，引流冲洗，此时留 置时间较长，配合抗生素冲洗，通常可渐愈。
应该强调的是，外科引流并不能代替肝外科基本技术，如断面胆管、血管妥善结扎，断肝 创 缘勿大块缝扎，失活组织的清除，保留肝叶段的血供及胆管的血供保持及意外肝动脉结扎切 除的补救措施，重新吻合或动脉转流等，都是必要的。
［作者简介］何振平(1942-)，男，教[1] [2] 下一页
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