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紧急床旁临时心脏起搏173例分析 |
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平卧，接心电图肢体导联，插入球囊电极的操作方法与Swan-Ganz球囊导管操作法相似［1］，球囊电极使用前应注入气体，检查球囊是否完好。当球囊电极插入静脉后向心腔方向推送，估计到达近心大血管时向电极球囊推注1.5 ml空气使球囊充胀。电极尾端与心电图胸导联连接，仔细推送电极，使球囊电极随血流飘入心腔，根据心腔内心电图判断电极位置。当心电图出现高大的QRS波群时示电极已进入右室，这时应立即放出球囊气体，避免电极随血流飘入肺动脉。再推进电极少许，使之贴紧心内膜，即可起搏。电极插入的长度一般为35～40 cm，将电极在穿刺部位缝扎固定，起搏时间根据病情需要而定。②剑突下经皮穿刺钢丝电极心内膜起搏法：器材用USCI产品(Transthoracic Temporary Pacing Electrode Kit)，主要由一根长17 cm穿刺针和一条纤细柔软的钢丝电极组成，其尖端呈鱼钩形，长45 cm，其头尾两端2 cm金属裸露，其余部分涂有绝缘材料，使用前钢丝电极已放入针内。使用时先在剑突下约2 cm处作一0.3 cm切口，将穿刺针与胸壁呈45°角经皮刺入心腔，确定刺入心腔后将穿刺针拔出，保留电极在心腔，钢丝电极尖端即弯曲在心腔内，将钢丝往外轻轻回拉使其尖端贴紧心内膜，将电极尾端接通临时起搏器即可起搏。
2 结果
经静脉起搏者，全部起搏成功，起搏7（1～31）天。6例在术后4小时至6天发生电极脱位，起搏失灵，2例病人曾发生多次脱位，经重新安放电极后恢复起搏。损伤胸导管1例，由左锁骨下静脉穿刺插入电极引起，术后当天穿刺孔渗血，用沙袋压迫后停止，但第二天流出淡黄色液体，持续5天，每天150 ml，判断为穿刺损伤胸导管所致；在安放永久起搏器，拔除临时起搏电极后渗液停止。剑突下经皮穿刺钢丝电极心内膜起搏4例，均为心脏骤停者，抢救成功1例，起搏2天，病情稳定后安装了永久起搏器；其余3例因心脏骤停送达医院时间太晚，起搏操作成功，但发生电机械分离，起搏无效。
3 讨论
临时心脏起搏方法有多种，以经静脉心内膜起搏应用最多，该方法用一般的普通电极需在X线透视下操作才有把握成功，在床旁盲目插管有一定的危险性。用球囊电极在床边操作成功率高，技术熟练后数分钟即可完成。该方法简便、起效快、创伤小，重症病人也能耐受，本组病例均取得良好效果。紧急床边临时起搏的适应证与临时起搏的适应证相同［2］，主要用于病情危重，不能搬动者；在没有X线设备，而又需紧急起搏时是一有效的急救措施。本组经静脉心内膜起搏主要是行永久起搏前和更换永久起搏器时作过渡性起搏，有151例后来安装了永久起搏器。2例心房颤动系药物治疗无效行电复律，2例WPW伴抗心律失常药物过量，行保护性临时起搏，2例室上性心动过速患者用本方法行超速起搏治疗。1例急性心肌梗死患者伴交替左、右束支阻滞，用临时起搏帮助病人度过了危险期。人们认为经静脉心内膜起搏的插管途径以锁骨下静脉为好，该静脉粗大，距心腔近，电极容易顺利抵达心腔，并容易固定，术后不必限制肢体活动，感染机会少［3，4］。电极脱位是最常见的并发症，本组病例多发生在该方法应用的初期，操作熟练后则很少发生。经锁骨下静脉插管，我们认为又以从左锁骨下静脉途径最好，因左锁骨下静脉与上腔静脉之间形成一自然弧度，电极容易顺利进入心腔，缩短操作时间。穿刺锁骨下静脉可能发生一些并发症，如气胸，血胸，损伤锁骨下动脉、臂丛神经、膈神经、喉返神经、淋巴管等［5］。穿刺血管成功后，取下注射器插入导引钢丝时，宜令病人闭住呼吸，并用手指压住针口，防止空气进入发生气栓。若刺入锁骨下动脉应拔针，至少压迫10 min。应按规定将一定的气体量注入电极球囊，注入太少，起不到“飘浮”作用，超过规定量可致球囊破裂。电极插入的长度应适中，太深和太浅都易脱位。术后病人应严格卧床，取平卧或左侧卧位为宜，以防电极脱位。
经剑突下穿刺钢丝电极心内膜起搏是一种更为快速的起搏方法，主要用于心脏骤停而需紧急起搏者。用有关器材也可以经胸骨左缘第4肋间刺入心腔起搏，但有穿破冠状动脉的危险。本组4例中1例心脏骤停者及时用剑突下穿刺抢救成功，失败的3例是因心脏停跳时间太久，起搏已无效。
作者单位：昆明医学院附属第一医院心内科(昆明 650032)
参考文献
1 Ganz W,Swan HJC.Balloon-Tipped flow-directed catheters.In: Grossman W ed.Cardiac catheterziation and angiography.London: Henry Kimpton.Publisers,上一页 [1] [2] [3] 下一页
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