床旁护理病历的临床应用

　　床旁护理病历是将护理病历从医疗病历中独立出来置于病人的床旁，使护士在床旁收集资料、整理资料、提出护理问题，并与病人共同确立预期目标，制定护理计划，执行护理措施，及时评估和记录。我科从1999年3～9月使用床旁护理病历，使基础护理得到了很好的落实，健康教育更为完善，病人感到满意。介绍如下。

    1　床旁护理病历的组成

　　①入院护理评估表；②护理计划单；③护理记录单；④住院病人健康教育记录单；⑤住院病人基础护理表；⑥出院小结及出院指导；⑦病人住院基本情况介绍(包括病人住院环境、疾病知识及治疗、检查、化验情况介绍和饮食、休息、运动方面的书面指导)

    2　应用方法

　　①于床尾置一不锈钢病历盒，装入护理病历；②病人入院后，给病人作环境介绍时即介绍床旁护理病历是记录病人健康状况的书面材料，病人可以翻阅，并参与护理计划的制定，共同采取合理的护理措施，以促进康复；病人应及时正确反映健康问题，与医护人员共同寻找解决方法，配合护理措施的执行，从而达到预期目标；③在病人的参与下，护士运用护理程序解决护理问题，并及时记录在护理记录单上；④依照健康教育记录单上各项内容，采取各种方式有针对性地对病人进行健康教育，按实际情况评估掌握程度，记录评估时间并签名；⑤依照基础护理单上各项内容按需落实基础护理，及时记录并签名；⑥病人出院时，将护理病历从床旁取回进行出院小结。住院基本情况介绍和出院指导交病人，其它材料与医疗病历一并存入病案室。

    3　体会

　　床旁护理病历的临床应用，使护士的病历书写由办公室移到了病床旁，增加了护患沟通；便于病人及家属参与护理活动，护理措施实施率明显提高，起到了工作人员与病人之间的双向监督作用；护理病历书写更为真实。同时，由于护理病历在床旁，每日床头交接班时护士长可随时抽取并查阅病历，针对病人实际情况提出应注意的护理问题，指导护理书写，修改护理措施；便于护士长检查护理工作的完成情况。

　　床旁护理病历中健康教育记录单规范了健康教育的内容，有利于护士根据病人需求进行恰当的、有针对性的指导；健康教育以书面形式向病人介绍有关疾病治疗保健知识，病人可依照表上项目评估知识的掌握程度，对不懂的问题及时询问；护理质量评估者也可随时检查健康教育的落实情况，因此，提高了健康教育质量。

　　基础护理记录表列出了基础护理的各项内容，护士依照此表按需给病人进行基础护理并及时记录；由于护理病历在床旁，护理查房者可根据基础护理记录表对照病人实际了解基础护理的落实情况，而且有了病人的监督，使基础护理落实得更好。

　　通过床旁护理病历的应用，护理活动有病人及家属的参与，加强了护患沟通，基础护理得到了落实，健康教育更为完善，大大提高了病人对护士的满意度。

　　(本文承蒙湘潭市护理学会周喜德老师指导，特致谢)

    周利华(湖南省湘潭市中心医院，湘潭　411100)