胸外按压状态下紧急经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏

胸外按压状态下紧急经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏

　　【摘要】 目的  探讨非室颤性心脏停搏在胸外按压状态下紧急经皮右颈内静脉穿刺，行右室心内膜起搏配合心肺复苏的方法学及可行性。 方法  32例心跳呼吸骤停病人经标准心肺复苏（S-CPR）5～10min仍不恢复维持有效血液循环的自主心跳，心电呈非室颤性心脏停搏（电-机械分离或电静止）患者，在胸外按压操作的同时，立即床边紧急经皮右颈内静脉穿刺并放置动脉鞘，选用5F或6F普通临时心内起搏电极，在临时起搏器以固定起搏（VVO）的状态下输送电极导管，作右室心内膜起搏，起搏成功后起搏模式改换为VVI型起搏，根据病情及起搏情况随调起搏参数，观察血流动力学变化及自主心跳恢复情况。 结果  32例中有效起搏24例，占75%，其中9例存活，起搏时间5min～72h恢复能维持有效血液循环的窦性心率。15例死于原发病或长时间缺氧的并发症。另8例死于因心脏停搏时间过长人工心脏起搏无效。 结论  经S-CPR短时间内心脏不能复跳的非室颤性心脏停搏患者，紧急心内膜起搏配合CPR，能迅速改善血流动力学，促进自主血流循环恢复，提高CPR患者存活率。
    
　　关键词  非室颤性心脏停搏 心肺复苏 右颈内静脉穿刺 心脏起搏
     
　　自1998年起，笔者对心肺复苏（CPR）患者中的32例心电呈非室颤停搏患者，在胸外按压状态下进行了紧急床边经皮右颈内静脉穿刺，右室心内膜起搏，对其手术操作的方法学及可行性进行总结与分析。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 心跳呼吸骤停患者32例中，急诊抢救室15例，病房17例;男27例，女5例;年龄8～82（69.5±14.3）岁。其中心脏病15例，肺部疾病8例，吸毒过量2例，糖尿病酮症酸中毒1例，煤气中毒1例，外伤1例，不明原因4例。
   
　　1.2 起搏材料 选用5F或6F普通临时心内起搏电极1根，6F或7F动脉鞘1套，18号穿刺针，J型导引钢丝1根，Biotronik20/A型临时心脏起搏器，心脏除颤监护仪1台。
   
　　1.3 诊断标准 心跳呼吸骤停患者经S-CPR（即胸外按压、直流电除颤、气管插管正压通气、静脉注射药物等），5～10min内仍未恢复维持有效循环的自主心跳，心电呈非室颤停搏患者。
   
　　1.4 方法 在CPR操作的同时，采用Seldinger穿刺置管法在胸外按压状态下作右颈内静脉穿刺，置动脉鞘及肝素盐水冲洗鞘管;送电极导管前将起搏器模式预置为VVO型起搏，起搏电压≥5.0V，调整电极自然弧度尖端指向左前方，尾端与起搏器连接;用电极导管于患者胸皮上方沿右室心尖部至右颈内静脉穿刺点逆行预测进管深度（即:左5肋间锁骨中线内侧→胸骨中线→胸骨上窝→右颈内静脉穿刺点）。在起搏状态下经动脉鞘送电极导管，估计已到达右房下部深度时，应在胸外按压停顿的间歇期（即松压时）前送导管，边送管边观察心电监护屏幕，一旦出现连续的右室夺获图形立即停止送管及胸外按压，微调电极导管直至起搏图形稳定。检查心音、动脉搏动、血压;满意后再调整起搏模式VVO型改为VVI型起搏。根据起搏阈值选定起搏电压（>阈值2倍）及设置感知度（3～5mV）。如电极导管前送受阻或插入已超过预测深度的10～20cm仍无右室夺获图形时，需回退导管至上腔静脉再前送。观察心脏起搏图形稳定10min后，将电极远端紧压皮面固定，缓慢退出动脉鞘，用透明宽胶布覆盖穿刺点及固定皮外电极。穿刺点渗血者用手轻按加压。
   
　　1.5 结果判断 有效起搏:连续稳定右室起搏图形并每搏可闻及心音、触及动脉搏动30min以上或至心脏恢复自主心跳。无效起搏:电-机械分离。未起搏:起搏信号后无右室起搏图形。

　　2 结果
    
　　2.1 起搏成功率 32例中有效起搏24例占75%;成活9例，均为院内发生心跳呼吸骤停，起搏时间5min～72h。无效起搏6例，占19%;未起搏2例，占6%。
&nb

[1] [2] [3] 下一页