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食管静脉曲张破裂出血的紧急内镜下结扎治疗 |
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汤敏 郭强 龙毓灵
我们自1997年至1999年,利用内镜下食管静脉结扎术(EVL),治疗24例门脉高压症食管静脉曲张破裂急性出血患者，近期效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共24例，男18例，女6例，年龄46～70岁，平均53.8岁。肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化2例，原发性肝癌1例。肝功能按Child分级，A级6例，B级13例，C级5例。患者主要表现为呕血、便血及不同程度周围循环血容量不足，入院后经补充血容量，静滴施他林或垂体后叶素治疗，血压回升至90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉搏及血压趋于稳定，24小时内行EVL术。
1.2 内镜下表现 串珠状扩张(F2)5例，其中喷射性出血1例,渗出性出血1例,红色血栓2例,白色血栓1例。结节状扩张(F3)19例，其中喷射性出血4例,渗出性出血6例,红色血栓5例,白色血栓4例。24例中能明确出血部位者17例，占70.8%。
1.3 方法 术前肌注安定5mg，654-2 10mg,采用Olympus GIF-XQ 240及Q 240型电子胃镜，结扎器为Wilsom-Cook公司6环套扎器。首先行常规胃镜观察,了解食管静脉曲张程度及出血情况，然后安装结扎器，自出血部位下方齿状线开始自下而上呈螺旋状结扎，每两个结扎点距离约2～3cm，结扎时结扎器前端与靶静脉360度接触后，启动负压吸引器，当镜面呈一片红色时，扭动操作牵引钮，橡皮圈即脱落扎于静脉团块根部，适当注气稍退镜，再行下一个结扎，均于出血灶下方结扎。 7例不能明确出血灶者，均行“盲扎”，于齿状线上1～2cm处行螺旋状环扎。术后禁食24小时，流质3天，半流质7～10天，同时予抑酸剂(洛赛克或H2受体拮抗剂)及胃粘膜保护剂，72小时内不再出血视为止血治疗成功。
2 结 果
本组24例均1次结扎止血成功，近期止血率100%，每例患者一般结扎6～12处，结扎后静脉喷射性出血或渗血即刻停止，镜下视野变清晰，10～14天复查胃镜，结扎部位静脉自行坏死脱落,形成溃疡瘢痕愈合，曲张静脉由F3→F112例，F3→F27例，F2→F13例，F2→F02例，曲张静脉红色征均有明显减轻，甚至消失。
结扎术后一般反应较轻，本组大多为胸骨后疼痛及吞咽困难， 2～3天可缓解，3例出现38℃左右发热，持续1～3天。
3 讨 论
近年来，随着内镜技术的不断完善，对于食管静脉曲张可行内镜下结扎，硬化及组织粘合剂等介入疗法。EVL与其他介入疗法相比较具有简单，容易掌握，安全性高，而近期止血疗效高而列为出血治疗时首选［1］，本组 24例均一次止血成功，获得较高的近期止血率。急性出血患者中，胃镜视野常不清晰，难于明确出血部位，本组7例不能明确出血灶，则首先行贲门胃底接合处“易出血区”结扎治疗，可产生“盲目”的止血作用，从而方便了进一步治疗措施的完成，本组 7例即经“盲扎”后达到止血效果。与其他方法相比较，结扎后该部位形成缺血性炎症，自行坏死脱落，肌层完整，仅形成浅表溃疡，逐渐为瘢痕组织取代，曲张静脉因炎症致血栓形成而闭塞消退，无严重并发症。肝源性门脉高压症患者,依赖门静脉系统高血流量向肝灌注,以维持其肝功能，而 EVL术对门脉阻力和血流状态无明显影响，因此，对肝功能无损害。EVL不但能有效的控制活动性出血，而且可以减轻静脉曲张程度及再出血机会，本组结扎后10～14天复查胃镜静脉曲张均有不同程度减轻，甚至为F0，曲张静脉红色征也明显减轻或消失。EVL一般只能结扎较为明显的F2～F3静脉，对于经2～3次结扎后所残留的F1静脉曲张较为困难，若联合硬化疗法可大大减少复发的机率，提高远期疗效［2］。EVL术“0”环过早脱落可致大出血，只要操作中注意,避免结扎过于粗大静脉(静脉直径超过结扎器圆柱直径)，避开糜烂点，掌握好恰当的吸引负压,是可以很好预防的［3］。本组出血期间结扎止血成功率达100%，有条件医院应将EVL列为食管静脉破裂出血期间治疗的首选。
汤敏（650032昆明 云南省第一人民医院消化科）
郭强（650032昆明 云南省第一人民医院消化科）
龙毓灵（650032昆明 云南省第一人民医院消化科）
参 考 文 献
1，金瑞[1] [2] 下一页
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