肺血栓栓塞症患者肝素剂量 浓度与APTT关系初步探讨

　　肝素与APTT产生良好相关性与线性关系的机制如前所述。但是我们应该清楚，一定剂量的肝素只有转化为稳定的浓度发挥抗凝活性才能影响APTT。

　　3.3.2 临床应用

　　3.3.2.1 预测达标维持量 以APTT为自变量，肝素剂量为因变量的回归方程为:肝素剂量=0.0144×APTT+10.356(P=0.003，回归系数的95%可信区间为0.005～0.024)。当APTT处于46～70秒内，对应的肝素剂量为11.01～11.36 u/(h·kg)。

　　3.3.2.2 评价其他药物对APTT的影响 探讨肝素剂量与APTT量化线性关系的临床意义极为重要的：APTT与肝素间若存在良好的线性关系，不仅可以使之成为代替肝素浓度指导临床抗凝疗效的主要指标,更重要的是两者的线性方程有助于估算其他合并药物对APTT的影响：PTE患者在肝素与华法令合并抗凝时，由于华法令对APTT也有延长作用[7]，故经常会对肝素剂量调节造成干扰。肝素剂量与APTT建立量化关系后，华法令对APTT的影响就可以近似估算出来。如肝素剂量为10 u/(h·kg)，对应的APTT检测值约在62 s，以基础值30 s计算的话，则10 u/(h·kg)的剂量可使APTT上升约32 s;合用足量华法令后若APTT变为78 s，则华法令实际使APTT延长了16 s。若机械地根据Raschke量表调节肝素剂量至8 u/(h·kg)，是不够精确;假如要控制APTT于70 s左右，则肝素所起的作用应使APTT延长至54 s，根据方程需要肝素剂量7 u/(h·kg)即可。可见借助于肝素剂量与APTT的线性方程，有助于完善Raschke量表。

　　3.3.3 启发 必须重视APTT多重影响因素，个体内良好的相关与决定系数再次支持肝素显然是影响APTT的主要因素;但个体间大范围波动的相关与决定系数提醒，对APTT的影响因素是多重和复杂的。不同个体对同一剂量肝素产生的抗凝浓度与活性不同(如前所述)，导致APTT数值的变动，所以个体间单因素线性方程肝素剂量能解释APTT变异的程度太少(约4%)，不利于指导临床。此外可能还有以下原因：(1)不同批号的APTT试剂盒由于由钙离子、激活剂及磷脂三种成分含量的差异容易造成检测APTT波动，即使接受同一剂量肝素，有的APTT结果仍不可比。为了保证APTT结果的可比性，本试验尽量采用了同一厂家相同相近批号的APTT试剂盒,尽管如此，相近批号的APTT试剂盒在个体间仍难免会产生差异,这种现象临床无法避免。(2)PTE患者应用华法令，因影响Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子也使APTT发生异常。其他药物如苯妥英钠、纳洛酮及某些造影剂，能使APTT延长;口服避孕药及雌激素可使APTT缩短。为了避免合并药物的不良影响，研究期间绝大部分患者未使用以上药物。个别患者治疗前1周使用过华法令，可能因代谢快慢不同而影响APTT。(3)GUSTO试验发现低体重者、女性、年长者APTT值偏高[9]。也许由于以上某些影响因素(如性别、年龄、体重、吸烟)，形成了个体间的差异，使得个体间肝素剂量与APTT的单因素相关性与线性关系分析结果良莠不齐，希望今后以多元回归分析解决该问题。(4)此外，本组研究意外发现经肝素治疗的患者仍然存在内源性APTT周期。治疗早期，由于对内源性APTT周期的认识不够，使我们在把握肝素剂量的准确调整上比较被动。内源性APTT周期(原本指未使用肝素时)存在着APTT周期性反应差异[9]，表现为APTT峰值出现于凌晨2～5点,谷值于午间12时左右。本试验约68%的患者(17/25)在治疗期间明显的显示出APTT内源性周期。我们观察到这些患者在接受同一剂量的肝素后,清晨5～7时的APTT值有反弹现象,有时从达标范围上升至超标范围,而午后又自动回落正常达标范围,甚至低于不达标范围。这种变化产生的原因不明，其临床出现的意义与患者预后有无关联,尚需远期评估。不了解内源性APTT的短暂影响,盲目依据量表调整肝素剂量势必弄巧成拙,矫枉过正。只有清楚多因素与内源性APTT周期的影响，才能把握APTT反映肝素抗凝效果的真实意义。

　　Smythe对35例患者进行过一项回顾性分析[10],比较了使用不同批号的肝素对APTT值的影响,结果发现使用不同批号的肝素所得的APTT达标范围相似。其他相关试验结果也表明，肝素批号差异对APTT达标区间的范围影响不大。但本研究为减少肝素分子量对浓度的干扰，慎重起见，还是选用了同一厂家相同或相近批号的肝素。

　　综上所述，本试验通过以肝素起始量13 u/(h·kg)

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